临诊札记二十八

现代骨科认为手术是主要的治疗手段。在过去相当长的时期内，半月板一直被认为没有明确的功能和用途，甚至被描述为“腿部肌肉起点的无功能残留物”。因此，半月板损伤后标准的处理方法就是将半月板切除，而且切除越彻底越好。所有半月板切除术后出现的问题，均被归因于半月板切除不够彻底。如今，大量的科学研究已经系统阐明了半月板在膝关节的解剖，生物力学和功能中的特殊地位和重要性。作为膝关节一个重要的组成部分，半月板具有缓冲应力和震荡、增大关节接触面积、降低关节表面应力、提高胫股关节适配性、稳定膝关节、保护和润滑关节软骨等作用。对防止关节软骨的损伤和退变，骨关节炎的发生和发展有至关重要的作用。现在随着关节镜技术的发展，关节镜下修补，半月板是当今手术治疗半月板损伤的主流。现代骨科以损伤的程度与保守治疗的疗效来决定是否手术治疗半月板损伤。但最小的手术也是创伤，可能的话最佳的治疗当然是保守方法。

西医保守治疗半月板损伤的主要方法：在急性期，以消炎，消肿，止痛。慢性期以止痛，保护关节软骨。医院还常以关节腔内注射玻璃酸钠注射液，以保持膝关节的润滑，保护关节软骨。

传统中医治疗半月板以外敷膏药，中药内服为主。外敷膏药有活血止痛，散瘀消肿的作用，对于轻度的损伤，其疗效明显；但稍微严重的半月板损伤，作用就有限了。如外用2周膏药，如果作用不大时，就需要更换治疗方法，以免延误病情，而半月板损伤保守治疗的时机十分重要。单纯的中药治疗，一般用于半月板损伤的修复与康复期。在急性期时，常有“急中风碰到慢郎中”之感。

我在长期的临床实践中，渐渐摸索以中西结合。内外兼治，医患配合，适当锻炼的方法治疗半月板损伤。

在半月板损伤的急性期：以西药为主，消炎镇痛，减少局部的炎症反应。值得强调的是：此时运用止痛药是必要的，它可使损伤的半月板及早消除炎症反应，有利于早期恢复。（可参考“怎样服用止痛药”一文。）在血肿，水肿严重时可以关节穿刺，抽出积液和积血，减轻关节腔内的压力。一般不主张多次穿刺，一定量的积液可以保护半月板和关节软骨面，过多穿刺反而反馈引起滑膜渗出。中药外用也可以达到消肿的目前。急性期在顺利的情况下，一般2-3周。

慢性期：在肿痛减轻后，很多病者以为治疗已经结束。其实，更重要的治疗才刚刚开始。此时疼痛虽然缓解，但损伤的半月板远还没有修复。停止治疗，常是遗留膝关节慢性疼痛，日后常会发展为骨质增生，骨性关节炎。很多中老年患者，尤其是女性，在老年时，膝关节变形，不能伸直，不能行走，直到完全丧失关节功能，最后不得不做膝关节置换术。而当时只要继续治疗一段时间，其后果是完全可以避免的。

现代医学除了服用氨基葡萄糖等保护软骨组织的药物外无其它方法。至于关节腔内注射，会反馈引起人体自身关节液的生成减少。这时可发挥中医的优势，以中药内服为主。中药治疗当以患者的病症，体征及个体差异辩证施治，一般以活血祛瘀，强筋壮骨为主。

此期治疗还可辅以中药外熨，以帮助，促使半月板自身修复。

由于这个时期，疼痛已缓解，但损伤的半月板尚未恢复，膝关节处于不稳定状态。不能承受较大负荷，应避免蹲，跪，跳跃等膝关节负担过大的动作，不要急于锻炼。其间大约需要3-5个月。

康复期：此时的症状以膝关节无力，在长时间行走后，及久坐后突然站立时仍伴有胀痛为特征。此期的治疗以滋补肝肾，强筋壮骨为主；而更重要的是膝关节功能锻炼。

膝关节锻炼初始以静态，小幅度，低强度为宜。忌暴力性的运动。

在这里我们介绍几个简单的方法：

1，坐位伸膝

　　坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左（右）膝伸直，将脚趾向身躯方向勾，尽量使大腿肌肉绷紧。并保持直腿姿势直到感觉大腿酸胀，再慢慢放下。双腿交替进行，根据自身的状况，重复练习5-10次循序渐进，逐渐增加。此方法主要是是锻炼股四头肌与腘绳肌等伸膝肌肉的力量，防止髌骨外移，稳定膝关节.

2外侧直抬腿：

以右腿为患肢为例，练习者左侧卧在床上，两腿完全伸直。然后把右下肢向外侧抬高，两腿分开，两脚距离为30厘米左右的位置。仍然要求抬腿时保持膝关节伸直。患肢抬起后保持高度不动，直到坚持不住时再缓慢放下。将腿放在床上休息片刻．之后继续进行第二次直抬腿练习。频率同上，两侧肢体可交替进行。

3静蹲练习：

两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立，不能向前倾。脚尖和膝关节朝向前方，不得“内，外八字”。双膝开始弯曲下蹲，双膝弯曲角度可根据练习者身体情况和肌肉力量进行调整。

练习时要避开疼痛角度，最大角度至无痛时。一般以不超过90度为宜。

半月板损伤绝大多数可以通过保守治疗均可治愈，关键之点是：

1，及时的正确治疗，治疗的时机十分重要。

2，认识到半月板修复需要较长的时间，在疼痛缓解时坚持继续治疗。

3，康复锻炼在半月板恢复，对膝关节稳定有不可替代的作用。

当然严重的半月板撕裂及伴有十字交叉韧带断裂，以及保守治疗无效的病人就需要手术治疗。