膝关节是人体关节中负重多及运动量大的关节，为适应此机能所需的结构极为复杂，膝关节内侧副韧带具有保护膝关节稳定和运动的作用。膝关节内侧副韧带损伤常发生于车祸、体育运动过程中，治疗方法不当可导致严重膝关节功能障碍。据统计，内侧副韧带损伤约占膝关节韧带损伤的46.2％，现为大家介绍内侧副韧带损伤。

一、内侧副韧带的解剖结构

膝内侧副韧带起自股骨内收肌结节前下方股骨内上髁，向下分为前后两部分：前束纤维较长垂直向下止于胫骨内侧面相当于胫骨结节水平，被鹅足腱遮盖，与关节囊及半月板间有稀疏的结缔组织相隔，半膜肌纤维伸展于韧带深面：后束纤维短，在关节面呈扇形向后下止于关节囊、半月板，并与胭斜韧带起点相连[1]。

二、内侧副韧带的功能

膝内侧副韧带分浅、深、斜三部分：

1、浅层分前纵束、后上斜束、后下斜束：

①前纵束起白内收肌结节及其下方，止于胫骨内侧，为鹅足腱遮盖，主要使膝关节伸直位时紧张，防膝外翻；

②后上束起自股骨内收肌结节，向后下方止于内侧半月板、关节囊及胫骨内侧髁后缘；

③后下斜束部分纤维是半膜肌延续，向前下与前纵束汇合，后上、下斜束在屈膝30°时紧张，防止小腿外旋。

2、深层起白股骨内上髁下缘，止于胫骨平台内侧缘，是膝关节囊加厚部分，其中段与内侧半月板相连。

3、斜行纤维始于股骨内侧髁浅层纤维后方，向下呈扇形散开，止于胫骨内侧髁后半部，与内侧半月板相连。

膝屈、伸过程中，膝内侧副韧带始终有一部分纤维处于紧张状态，以保持膝关节的稳定，使股骨贴近不能远离，使膝关节活动限制在一定范围。

总之，内侧副韧带的功能有：1、防止膝关节外翻；2、限制胫骨外旋；3、限制内侧半月板活动；4、韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性。

三、内侧副韧带损伤的原因

1、膝内侧副韧带损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时，小腿强力外展或小腿和足固定不动而股骨内收内旋[2]，如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时，小腿骤然外展而造成。

2、膝伸直位时损伤，膝外翻及外旋的应力首先作用于内侧副韧带浅层，其次为前交叉韧带、后关节囊、内侧副韧带深层，当屈膝位小腿外展时，承受外翻应力的主要为膝内侧副韧带浅层[3]。

简单说，就是膝关节受到外翻暴力所致的损伤，严重者可发生完全断裂或合并前十字韧带断裂和/或半月板破裂。

三、内侧副韧带损伤的表现

1、症状：

在膝关节接触性或非接触性的外翻暴力后，出现膝关节内侧面的疼痛和肿胀。2-3天后可出现皮下瘀血，小腿外展时疼痛加重，行走跛行。可伴随交叉韧带损伤、半月板损伤、骨软骨骨折、髌骨脱位等损伤。

注：此为右膝关节内侧。

2、体征：

①膝关节内侧压痛，压痛点常在股骨内上髁或胫骨内髁的下缘处。

②外翻应力试验(膝关节侧向试验)[4]：

患者仰卧于检查台上，先检查对侧的肢体确定患者韧带正常紧张度的标准，把接受检查的膝关节放在靠近检查者一侧，外展下肢屈膝约30°，一只手放在膝关节外侧面，另一只手抓住踝部，轻轻施加外翻应力，注意膝关节的稳定性，再将膝完全伸直，然后摆动施加外翻应力。仅有内侧副韧带损伤时，0°位

(-)，30°(+)；如0°位(+)，30°位(+)，考虑结合前交叉韧带损伤。

屈膝20°至30°施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。

四、内侧副韧带损伤辅助检查

1、X线检查

在局麻下，伸直膝关节，按上述检查方法，强力使膝内收或外展，拍正位X线片，如侧副韧带完全断裂，则伤侧关节间隙增宽。

根据应力位内侧间隙的最大程度，可以将内侧副韧带损伤分级如下：

Ⅰ0-5cm；

Ⅱ6-10cm；

Ⅲ11-15cm；

Ⅳ16-20cm。

2、磁共振(MRI)

MRI在韧带损伤的检查中一般选用冠状面成像。其损伤可分为3级[5]：

I级，韧带损伤为扭伤，可出现平行于内侧副韧带的高信号灶，副韧带厚度正常，与其下方软骨紧密相连，韧带连续性好；

II级，可见损伤韧带纤维从相邻的软骨移位，内侧副韧带浅部或深部常出现韧带变细；

III级损伤，撕裂纤维信号中断，在慢性损伤的病例中，内侧副韧带局部可有增厚，但无异常信号。

3、关节镜检查

可以直视关节内结构变化及内侧副韧带的间接征象，如镜下可以明确见到韧带损伤部位，在关节囊壁有淤血。对确定手术切口部位及长短有指导意义，还可以在关节镜下处理软骨、半月板及滑膜病变。

五、内侧副韧带损伤的分类[6]：

I°损伤为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛，但无关节不稳；

II°损伤有更多韧带纤维的断裂，并伴有严重的功能丧失和关节反应，并有轻到中度的关节不稳；

III°损伤为韧带的完全断裂，并因此产生显著的关节不稳。III°损伤表现为明显的关节不稳，可根据应力试验表现的不稳程度进一步分级。l不稳定为关节面分离5mm以下；2不稳定为关节面分离5～10mm；3不稳定为关节面分离10mm或更多。

六、内侧副韧带损伤的治疗

(一)保守治疗

对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常都可获得较好的临床结果。另外有几个康复方案也是可取的，各自都获得了满意的疗效。

保守治疗，遵从RICE或POLICE等原则。

1、冰敷，进行2天的物理治疗，即采用石膏夹板外固定的方式对膝关节进行固定，固定的姿势为弯曲30°，固定7天后可以适量进行早期练习，练习股四头肌收缩。这一阶段的康复时间大约为21天，主要的训练内容包括如下几个方面：

①对前后的肌群进行同等长度的收缩练习：

首先对股四头肌肉的收缩练习，该肌肉绷紧之后，每次收缩的时间保持在5秒到10秒之间,每组需要收缩20次，每天10组即可[7]。

其次是腘绳肌的练习,在保持坐位的基础上让脚后跟向后移动,康复师可以进行适度抗阻，每次收缩的时间为4秒～5秒，每组20次，每天6组。

②直腿抬高联合抗阻练习。该练习方式就是可以逐渐增加下肢抬高的角度，延长保持该角度的时间，损伤72小时之后，就可以适当进行抗阻练习[8]。

③对髋部和足踝等具有运动功能的关节进行抗阻练习，由康复师完成，练习的道具就是Thera-Band训练带[9]。进行该训练的主要目的就是为了降低固定产生的不良影响,在训练时不要出现小腿向外展开的动作。

④从第8天开始，患者可以通过调整固定支具下地开展行走练习，但是一定要适量，以行走后没有肿胀感和疼痛感为宜，时间控制在0.5小时以内。

⑤从第15天开始，膝内侧副韧带损伤患者可以利用自行车(功率为E)，在Worltes的模式下进行负荷瞪骑自行车练习,负荷量为0N～15N，练习的时间为10min，每天2组即可[10]。需要注意的是，患者可以在练习的过程中摘掉固定支具，使用膝保护支持带进行保护即可，但是切记运动不能过量,转数控制在50以内。

2、去掉外固定支具，训练膝关节的活动度。

①从治疗的第8天开始，可以去掉外固定支具进行运动疗法，但是仍需要在康复师的指导下进行小幅度的屈伸运动。在运动过程中患者应该全身心放松，运动的范围不宜太大，可以从小范围开始。同时，在屈伸运动练习时，小腿的外展动作不宜太大。每组大约为15次～30次，每天3组即可。

②从第15天开始可以进行CPM(持续被运动器)练习，具体的活动范围需要根据患者的恢复情况来决定，起始角度为15～30°，然后慢慢增加，如果增加的幅度会让患者感到疼痛，就需要马上调小。这种运动的每个运动周期为秒，每次坚持0.5小时，每天2次。练习一天之后，起始的角度可以增加5°[11]。

3、伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动。

4、配合按摩手法和物理方法。

首先第3天开始，每天都可以将石膏夹板拆除，在膝内侧副韧带的起止点部位，应用揉法，由康复师使用大鱼际按揉5分钟。在按摩的过程中力度要适中，手法要轻柔；其次就是按法按摩，用大拇指的指腹部完成，逐渐加重按摩的力度，每次按摩3分钟左右；再次，使用谈法按摩，具体的方法就是按摩师的拇指需要按照韧带纤维的90°方向进行弹拨，以5分钟最佳[12]；最后是滚法和擦法的联用，先使用小鱼际轻揉之后，再用手掌在膝内侧副韧带上摩擦，以发热为宜[13]。

(二)手术治疗

有研究表明，在新鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中，内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率很高，这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用。处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复、一期修复并增强、内侧副韧带浅层胫骨止点前移、鹅足移位、内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位，以及重建术等，后者目前尚缺乏生物力学研究的支持。

(三)术后康复及注意事项

膝关节可早期功能锻炼，减少膝关节僵硬等并发症，获得满意效果，以达到恢复膝关节正常功能的最终目的[14]。内侧副韧带术后的恢复较复杂，需根据损伤类型及合并损伤类型等因素，在专业骨科医师、运动康复师等指导下进行。

1、在膝关节重建术后的第一周，避免进行过度的关节活动范围的练习是非常关键的。膝关节活动范围的练习应在屈曲0°到90°之间；并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单的力量练习。主要包括股四头肌的等长练习、直腿抬举、伸髋及外展练习等。最初的关节活动范围练习主要是为了防止粘连形成，伸展的范围可达0°，但必须避免过伸以及屈曲超过90°，否则可能会使移植的肌腱承受过度的张力。

2、最初两周过后，如果患者能耐受则可逐渐进行全范围的膝关节屈曲活动。

3、一般推荐重建术后约4个月内不要进行对抗性的或反复的腘绳肌练习，以使关节的水平移位减至最小，而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合的移植肌腱。

4、最初6周在保护下进行负重练习，此后可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习，但屈膝应限制在70°以内，以尽可能减少关节的过度移位。应避免胫骨外旋和内旋，在足部固定时不能做肢体的旋转动作。

5、自第7周开始可允许完全负重，此时应特别注意恢复正常的步态。同时注意是否能耐受完全负重练习以及是否出现渗出、积液。

持续的关节腔积液会使股四头肌的功能受到抑制，此时应暂停负重练习，加强力量训练。

应避免患足站立时倚靠在外侧的支柱上以图减轻关节的负荷，这个动作实际上会增加膝关节的外翻力矩，甚至可能损伤移植的肌腱。

6、术后16至20周，如果患肢的力量、关节活动及本体感觉都恢复良好，则可以开始进行慢跑、基本的超等长收缩训练和灵活性训练。

在进行间隙性的慢跑之前，必须能够坚持快走1至2英里（1.6至3.2km）无跛行，且单腿蹲时有足够的运动控制能力。如果患者能够顺利完成这一康复计划，功能测试提示力量恢复满意且客观的临床检查显示膝关节稳定性良好，此时外科医生才可以考虑和患者探讨完全恢复运动。

膝关节内侧重建同时还进行了前交叉韧带重建的患者也可采用类似的康复计划，不过完全恢复运动的时间还要更长一些。

参考文献

1.张燕,魏焕萍,单云官,等.膝内侧副韧带解剖与临床研究现状.解剖与临床,

,l0(2):．

2.颜冰,牟伟,张世华,等.膝内侧副韧带损伤早期治疗15例临床观察.山东中医药大学学报,,26(4):.

3.葛宝丰,胥少汀,徐印坎,等.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,:-．

4.王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社,:.

5.孙强,赵德伟.半腱肌转位治疗内侧副韧带损伤疗效观察.中国误诊学杂志,,4(7):．

6.卡纳尔主编.卢世璧主译．坎贝尔骨科手术学．第9版．济南:山东科学技术出版社,:.

7.朱迎春,黄国良,张春雷,等.自体腱重建膝内侧副韧带手术探讨[J].中南大学学报(医学版),,2(10):-.

8.刘金权,黄崇侠,朱伟亮.推拿结合运动疗法治疗急性膝关节内侧副韧带损伤20例临床观察[J].云南中医中药杂志,,5(1):47-48.

9.周捍东,孙强.膝内侧副韧带损伤治疗现状及进展[J].中国骨与关节损伤杂志,,6(6):-.

10.朱威宏,陈游,王万春,等.自体肌腱移植修复膝关节内侧副韧带Ⅲ度损伤[J].中国组织工程研究,,46(10):-.

11.钟婷婷,谢井卫,陈香仙.运动性膝关节损伤的运动疗法探讨[J].体育世界(学术版),,11(2):-.

12.陶胜国.对膝内侧副韧带损伤盘坐康复效果的观察[J].当代体育科技,,35(17):7-8.

13.马喆.膝内侧副韧带损伤康复中运动疗法的应用探讨[J].运动人体科学,,5(18):11-12.

14.黄扬云,膝内侧副韧带损伤的临床研究进展[J].中国骨与关节杂志.,1(4):-.