腕关节处疼痛是骨科门急诊较常见的就诊主因。今日作者就腕关节疼痛为主要表现的疾病进行一个系统的梳理，希望能为大家的临床诊断提供帮助。如有遗漏或不足欢迎大家指正及交流。

腕部疼痛可能涉及疾病可根据组织结构归纳为：

1、肌腱腱鞘（腱鞘囊肿、腱鞘炎、狭窄性腱鞘炎）；

2、神经（腕管综合征、尺腕管综合征）；

3、关节附属结构（尺桡骨撞击综合征、腕关节盘或者三角纤维软骨损伤、腕关节不稳、腕关节韧带损伤）；

4、骨折（colles、smith、barton、桡骨茎突骨折、尺骨茎突骨折、腕骨骨折如舟、月、头、三角、大多角、豌豆骨骨折等）；

5、关节脱位（远端尺桡关节脱位、月骨及月骨周围性脱位、舟状骨脱位）

6、骨病及肿瘤（关节炎、软骨损伤、月骨坏死、舟骨坏死、尺桡骨远端骨肿瘤）

7、其他：痛风、结核、类风湿关节炎等。

如此多的疾病如何进行鉴别诊断呢？

我们手上可进行判断的依据及筛选条件：1、病史及主诉症状；2、查体：视（颜色、肿胀、包块、畸形）、触（温度、张力、骨摩擦感、压痛点、包块活动度波动感、皮肤感觉）、动（关节主被动活动、特殊体征）；3、辅助检查。

诊断开始：

1、明确外伤病史，手腕疼痛就诊

患者就诊时出现畸形、肿胀、剧烈疼痛，甚至伴有远端感觉麻木等神经症状，通过拍片及CT检查诊断腕部骨折及脱位比较容易。但须注意对于无明显骨折及脱位的患者，不可武断诊断为软组织挫伤或者“扭伤”，建议严密随访，必要时复查MRI检结合仔细查体明确有无韧带断裂，腕关节不稳、腕关节盘及软骨损伤。

2、无明显外伤病史，或者受伤病史较长

2.1腕部有明显包块：

2.1.1包块生长于手腕背侧肌腱行进路上并且位置表浅：腱鞘囊肿可能性大，但需行B超检查，明确是否为囊性。如果为实性要警惕腱鞘巨细胞瘤及滑膜肉瘤可能；

2.1.2包块生长于手腕掌侧：神经鞘瘤、纤维瘤可能性大

2.2红肿、皮温升高：痛风、结核、骨髓炎、关节炎。鉴别诊断需结合影像（CT/MRI）血常规及生化等。痛风：常伴有痛风结石及全身多关节发病，疼痛明显伴有尿酸增高（但有的痛风病人，痛风石较大都不会有尿酸增高，如排除诊断后仍考虑痛风可行诊断性治疗）；结核：感染指标增高（C反应蛋白、降钙素原），肺部有病灶，与骨髓炎及化脓性关节炎鉴别较难，但治疗手术方法接近，可行手术治疗，行脓液生化及培养鉴别；关节炎中创伤性关节炎常有受伤病史；退行性关节炎通过CT/MRI检查常可以鉴别。

2.3压痛明显，伴有轻度肿胀。此类是最常见及最难诊断的。

2.3.1撞击综合征：桡骨痉突撞击综合征及尺骨远端撞击综合征（或者桥接综合征、三角纤维软骨慢性损伤）：查体可见尺偏及桡偏激发，被动活动激发明显（区别于腱鞘炎：主动活动激发，肌腱张力增加激发明显）。

2.3.2腱鞘炎：常见于背身肌腱尤其桡侧拇长短伸肌腱腱鞘炎：其中拇短伸肌腱因桡骨痉突处折叠转角较大易发；而拇长伸肌腱因侧向力线转弯摩擦而发生腱鞘炎，其中严重的腱鞘炎可发生拇长伸肌腱断裂，出现拇指远端背伸障碍；小指背伸肌腱及尺侧伸腕肌腱腱鞘炎：手腕桡偏（桡偏鸟嘴征阳性），肌腱张力升高时疼痛明显（而尺骨远端撞击综合征为尺偏及腕关节旋转激发疼痛）。

2.3.3腕管综合征及尺腕管综合征：弯管处轻度肿胀，张力增高，叩击征阳性，远端手指麻木明显，严重可发生肌肉萎缩（尺神经引起萎缩为小鱼际肌及骨间肌、对掌肌；正中神经：大鱼际肌萎缩）。

2.3.3骨坏死：这里单列出来是因为部分无外伤的患者发生的早期坏死常被误诊为关节炎而。因此在诊断是我们不能把它遗忘。必要时行个MRI检查常可帮助我们诊断。

2.3.4腕关节不稳：腕关节疼痛常在背侧及桡侧，压痛位置不明显，手腕活动度异常，常见：腕部前侧滑动实验、WATSONTEST阳性。

待续。希望大家可以接龙，添加自己经验及总结。

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