“亮剑”——单髁置换术

解决单间室膝骨关节炎的利器

“这个单髁置换手术的效果简直是神奇了！”患者李老伯如是说，几乎每个熟悉他的人也都发出了这样感慨。上海市的李老伯年轻时是一名货车司机，腿脚有毛病好医院，一年前，68岁的李老先生右膝关节活动明显受限，膝关节内侧在站立和步行时疼痛尤为明显，到医院拍X线检查后发现“右膝关节内侧间隙明显狭窄”，被诊断为右膝骨关节炎，医院均表示将采用人工全膝关节置换术来治疗，这可让倔强的李老伯犯了难，“我这么大岁数了，心肺功能又不好，全膝关节置换可不是小手术，万一下不来台可咋办？”这些个问题一直在李老伯脑中打转，经朋友介绍，医院的汪滋民教授可以应用更好的方法治疗膝骨性关节炎时，他喜出望外又将信将疑，抱着试试看的态度来到了医院骨科门诊，汪教授首先耐心的了解了李老伯的病史，李老伯在右膝关节疼痛的过程中，医院均尝试了各种保守治疗方法，如：口服药物、关节腔注射、理疗、针灸等等，其结果都是当即解决了疼痛，没过几天又开始复发了。然后，汪教授给李老伯做了详细的体检，发现李老伯右膝关节疼痛主要存在于内侧关节间室，其他的体格检查均未发现明显的异常，于是建议李老伯做了右膝关节的核磁共振检查，检查后发现“右膝关节内侧软骨面破坏严重，并且伴有内侧半月板的破裂”，仔细分析病情之后，汪教授耐心地解释道：结合体检、相关检查，以及李老伯的身体条件，只需一个创伤更小的小切口手术，即可解决现在的症状，它就是单髁置换手术。

李老伯比较迷惑，什么是“单髁置换手术”呢？汪教授继续给李老伯详细的解释起来……

什么是单髁置换术？

膝关节分为三个间室，分别为内侧间室、外侧间室、髌股间室。膝退行性关节炎可以影响其中任何一个间室，1/3的膝关节炎病人早期病变仅局限于内侧间室。在我国，中老年膝关节骨性关节炎也是以内侧间室关节炎为多见，主要变化是：关节软骨的损伤与剥脱、继发性滑膜炎、骨赘形成，引起关节疼痛、肿胀、功能障碍，严重者导致肢体的残疾，影响生活质量。而李老伯所患的就是膝关节内侧间室的单间室骨关节炎，这在他的X光片和核磁共振片上都有表现（图1，图2），即内侧间室关节间隙狭窄，软骨磨损，骨赘形成等等。

图1：膝关节内侧间室的骨性关节炎X线表现：关节间隙的狭窄和骨刺

图2：膝关节内侧间室的骨性关节炎核磁共振表现：内侧软骨的磨损和骨赘形成，间隙狭窄

汪教授对着片子向李老伯一一解释他的病变。如果病变严重，需要长期服用止痛药，甚至服用止痛药仍不能缓解，就需要考虑手术治疗，目前治疗单间室关节炎的手术方法有单髁关节置换、胫骨高位截骨和全膝关节置换。胫骨高位截骨主要针对较为年青的患者，好处是术后可以做一些重体力劳动或剧烈运动，但也存在症状缓解不全，活动度改善不明显、疗效维持短的缺点，文献报道60岁以上患者中胫骨高位截骨术的疗效较单髁置换术疗效差，因此在年龄较大的人群中使用较少。随着关节置换技术的发展和进步，一种微创术式——膝关节单髁置换术（UKA）获得越来越多病人和医生的认可，为膝关节单间室严重骨关节炎的患者了带来福音。单髁置换术是一种技术成熟的微创人工关节置换手术，相比全膝关节置换术需要去除并替代胫股关节的全部软骨，半月板和交叉韧带，单髁置换术仅仅去除并替代病变一侧的关节软骨和半月板，而保留正常侧的关节软骨、半月板以及交叉韧带和其他组织；是一种局部的微创关节置换手术。据统计，在需要接受人工关节置换手术的膝关节骨关节炎患者中，有四分之一以上的患者关节的病变主要限于内侧间室，而另外两个间室（外侧间室和髌股间室）的关节面基本完好，而单髁人工膝关节就是专门针对这些患者而设计的，与传统全膝关节置换术相比，单髁置换术只置换膝关节病变室的关节面，切口小，无须翻转髌骨，避免损伤髌上囊，从而减少了术后疼痛；其截骨量及出血量只有全膝置换的四分之一，并且保留了前后交叉韧带，完好地保留髌股关节的咬合，使手术后关节的屈曲功能得以迅速和彻底地恢复。患者在单髁置换术术中避免了输血，术后第二天可以扶拐行走，往往2周就能正常行走，通常2个月后关节功能恢复更接近生理状态。该术式为很多没有条件行全膝置换或害怕置换风险的病人解除了关节病痛，深受患者的欢迎。

随着科学技术日新月异，关节手术微创化成为发展趋势，小切口单髁置换术因其切口小、手术范围小、效果可靠、并发症少、功能恢复快，越来越受到患者的青睐。

单髁置换手术的优点：

由于只对病变的间室进行手术，膝关节内其他间室得到保留，同传统的全膝表面置换术相比，它具有：1.手术切口小（小于10cm），相对于全膝关节置换手术，单髁置换手术可以说是关节置换手术中的微创手术；2.切除骨质少，植入物小；3.手术时间短，并发症少；4.恢复快，功能好，由于创伤小，术后康复快，手术后3-5天即可生活自理并出院，术后关节活动范围更大，运动功能更好；5花费少，由于创伤小，不用输血，且单髁假体比一般全膝表面置换假体费用平均低约1～2万元，大大节省病人的费用；6.保留外侧间室和交叉韧带均使得术后关节的功能和本体感觉更接近于正常关节。

做完后对另一侧好的关节面有什么影响？

很多人担心单髁置换手术后没有置换的关节面坏了怎么办。由于这个手术同时改善了肢体力线，关节的活动、负重更为平衡，这可以有效保护外侧间室和髌股间室的关节面，防止其进一步退变磨损。从治疗后的病人长期随访结果看，术后其他间室退变加重的比例并不高，当然这和手术技术是相关的，要求手术不宜过度纠正内翻力线，术后力线应通过膝关节中央或稍偏内侧，而不宜直接通过外侧间室，否则宜导致继发外侧间室骨关节炎而影响效果，甚至需要翻修手术。而汪教授的患者中因为对这方面的注意并未出现此类并发症。

经过汪教授一番耐心细致的讲解让李老先生的心情放松了下来，和家人商量好后决定接受手术治疗，手术麻醉采用的是神经阻滞麻醉。

“李老您别怕，手术马上开始，我现在要帮您摆好手术体位，有什么不舒服的地方，您一定要通知我们医生”汪教授一边说一边熟练的在李老伯患侧大腿上绑好止血带，至于大腿托架上，使膝关节屈曲，小腿自然下垂。（注意：膝关节必须至少能屈曲°）手术正式开始：汪教授将膝关节屈曲至90°，髌骨内侧缘向关节线远端3cm处做旁正中切口（图3），继续加深切口到达关节囊，切除部分髌下脂肪垫后首先检查前交叉韧带的完整性及股骨内髁软骨的退变程度，李老伯内侧间室的软骨大部分已经磨损缺失，而外侧间室和髌股间室的软骨大部分完好，这是单髁置换术的最佳适应证（图4）。汪教授经过细心的评估，信心百倍的告诉李老伯“您的患病情况跟我们术前检查结果完全吻合，非常适合单髁置换术，术后效果会令您满意的，不要紧张”，接着进行第三步:切除胫骨平台。汪教授熟练的将胫骨截骨导向器置于胫骨上，首先用窄的往复锯做胫骨的垂直截骨，再用宽的摆据切除胫骨平台。说起来轻巧，这里面可是有大学问的。截骨时需要注意正确的冠状面，矢状面和后倾角的对线，而且切除胫骨的厚度也需在胫骨浸蚀最深处2—3mm，切下的胫骨平台用来确定胫骨假体的尺寸。所切除胫骨的厚度，必须足以容纳胫骨模板以及一个至少3mm厚的衬垫。（见图5）麻利的做好这些工作后接下来是要做股骨截骨：首先安装髓内定位杆，将膝关节屈曲至90°，安装股骨后髁截骨模块，这也是个技术活，需要同时满足模块与股骨屈曲，旋转对线、胫骨对线、内髁中1/3等6个解剖对位关系，（图6）理想对位后固定模块，用摆据在股骨截骨模块的下方切除股骨后髁，（图7）最后通过股骨髁远端的多次研磨后确定股骨假体和垫片的尺寸（图8）。时间一分一秒的过去，教授神情专注，手术台上主刀和助手配合默契，使得整个手术过程显得紧张而有条不紊。期间汪教授反复的测量膝关节内侧的伸直和屈曲间隙，（图9）这也是最费时间的一个重要过程，下一步是安装假体。这基本上也是最后一步，只见汪教授仔细地平衡屈曲和伸直间隙后，在胫骨上开槽，安装胫骨和股骨试膜假体，并插入所选厚度的半月板衬垫试样，确保膝关节的稳定性。接着冲洗骨面，调和骨水泥，分别安装涂抹骨水泥的胫骨和股骨假体，然后膝关节屈曲45°至骨水泥凝固（见图10,11）。这一套程序汪教授一气呵成，手术到这里基本结束，但是教授仍专注的冲洗缝合伤口直到最后一针结束。

图3：手术入路取膝前内斜纵直切口

图4手术中看到退变的内侧股骨髁大部分的软骨已经磨损缺失

图5髓外导向器行胫骨侧截骨示意图：注意在三个面上与解剖轴线对应

图6确定股骨单髁假体位置的几个指标示意图：注意同时满足6个解剖对应关系

图7股骨后髁截骨

图8股骨远端研磨

图9术中反复测试膝关节屈曲伸直间隙以获得最佳的垫片厚度以保证良好的力线和软组织平衡

图10单髁置换假体安装完毕示意图

图11术中安装假体完毕

整个手术历时不到一个小时，术后李老恢复顺利，手术部位疼痛很轻，术后右膝关节活动受限的现象基本消失，术后李老伯按照汪教授制定的康复计划进行着康复锻炼，第二天开始进行膝关节的屈伸活动度锻炼以及大腿股四头肌的力量的锻炼，第三天开始下地进行负重锻炼，1个月后关节功能恢复更接近正常人状态，而且通过复查双下肢全长X线片后发现，原本的“O”型腿，也就是膝关节内翻的畸形被手术纠正了，（图12）这使得李老先生非常高兴，经常感叹道“没想到现在的医学水平这么高，看来我们这些老家伙真是有福喽！”

术后李老伯在汪教授查房时问道：这单髁关节置换既然如此奏效，为何我们却从来没有听过此类的消息，这材料是什么东西呢？“汪教授解释道：这个人工关节是牛津第三代(Oxford3)单髁膝关节系统。Oxford单髁膝关节系统是由年首次启用的最原始的半月板关节产品衍化而来的一种膝关节产品，该产品传承了整个关节活动区域大面积接触的优点，以保证使聚乙烯的磨损率降至最低。自年以来，Oxford单髁膝关节系统(第一代和第二代)成功地被运用于膝内侧骨关节炎的治疗；年，第三代假体的应用使手术更简单并且使微创手术更可靠，第三代假体7年的有效率达到97％，年平均磨损率仅为0．03mm。这也是我国目前运用最多、最普遍的单髁关节置换假体。

图12术前膝站立位X线片示内侧间室性关节炎以及术后1年复查X线片示假体位置良好，手术前后的双下肢全长片显示原来的内翻畸形得到纠正

什么人适合做单髁置换手术？

汪教授提示患者，如果有下面的表现就需要考虑做单髁置换手术治疗：膝关节的疼痛局限在内侧；站立或短距离行走即疼痛；通过保守治疗（服药、理疗等）效果不好；X线片表现为内侧关节间隙狭窄，膝关节核磁共振显示膝关节内侧间室软骨面明显或严重损伤。当然，在手术前还需要专科的医生做详细的检查来确定。

汪教授强调道单髁关节置换手术适应的患者范围以及标准：(1)前、后交叉韧带必须保持完好。如果前交叉韧带严重受损或缺失，手术后膝关节的稳定性将无法恢复；(2)外侧髁应保持完好，并应具有完好的半月板及全层关节软骨；(3)患肢有对线不良时，必须能被矫正到中立位，但也不能矫枉过正；(4)屈曲畸形应小于15°，UKA仅能改善少量的屈曲畸形，如果在术前发现有过度的屈曲畸形，则不适合行该项手术；(5)在麻醉下，膝关节必须能屈曲到°，这样才能处理股骨髁；(6)所有炎症性关节炎的患者均不适合Oxford—UKA；(7)Oxford—UKA不适于外侧髁骨关节炎的患者。

单髁置换术的疗效

随着外科技术的发展以及病例选择、假体及器械的不断改进，单髁假体翻修率有明显下降趋势，假体的使用寿命与翻修率已接近于全膝关节置换，甚至不低于传统全膝置换手术。汪教授及其治疗组的经验说明小切口UKA是治疗膝关节骨性关节炎有效可行的方法之一。手术创伤小、术后恢复快、症状改善明显。只要严格把握手术适应证，正确运用手术技术，即可取得满意的疗效。与全膝关节置换术比较，单髁置换具有手术损伤小、可较好地保留骨量、手术时间短、康复快、术后膝关节功能优于全膝关节置换、住院时间短、失血量少、费用低及并发症少的优点。随着微创技术和一些包括移动平台的新型假体开始应用，相信这些新型的设计和技术会提高UKA术的远期疗效。

总之，UKA损伤小、恢复快、术后的关节功能恢复更接近生理状态。病例的选择，假体的设计以及外科技术是UKA成功的关键。目前看来，如果把握好手术适应证，其手术的效果是能够令人满意的。同时UKA保存了骨量，在UKA失败后，患者仍然可以进行全膝关节置换。而单髁关节置换术由于假体设计、病例选择、手术技术改进，越来越受到人们







































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