|
王颖，李敏，解放军医院，医学影像科磁共振室 随着人们积极生活意识的提高与观念更新，越来越多的人开始 传统的膝关节损伤检查主要是通过关节造影或关节镜等有创性的方法进行检查，这在一定程度上增加了检查的复杂性与难度，也使患者难以接受。而且膝关节镜虽然可以直视关节腔内情况，但还存在观察盲区，如损伤最好发的内侧半月板的后角不易被观察到。因此，需要一种准确可靠、简便少创的检查方法来明确诊断。传统的X线拍片、CT检查对骨骼显示清晰且对比度好，但对软组织显示欠佳，不使用对比剂情况下对于半月板损伤的显示也是无能为力，因此对损伤的诊断缺乏特异性，无法对损伤程度做出全面准确的判断。 自磁共振(MRI)问世后，膝关节软组织影像检查显示不好的情况得到解决。MRI检查方法灵活，可以全方位、多序列扫描，且扫描序列和扫描参数搭配可以有很多变化，序列优化组合、选择合适的扫描参数，除了能够从多角度、多因素观察组织结构，如骨骼、软骨、肌肉、韧带，还能重点突出显示某些器官组织病变，如半月板、交叉韧带等，为临床诊断提供了更完美精准的影像信息，MRI影像诊断价值得到了越来越多临床医师的认可。
半月板损伤是膝关节损伤中较常见的类型，多由扭转外力的伤害而引起。正常半月板由于含有I型胶原组织，MRI所有序列成像的正常半月板都呈现均匀的低信号结构。当半月板出现变性和撕裂时，关节液渗透至板内的变性和撕裂部位，水分子集结在分界层上，板内的大分子与水的相互作用，减低了质子的自由度，从而缩短T1和T2弛豫时间，突出表现在变性和撕裂部位T1WI和质子密度像信号升高，T2WI像的信号则有所减低，然而梯度回波序列的T2*WI却呈现略高信号。为此，梯度回波T2*WI发现半月板内信号改变比SET2WI敏感。 半月板损伤目前多采用Stoller三级分类法予以归纳，Ⅰ~Ⅱ级为变性，Ⅲ级为撕裂。MRI半月板内高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关。 Ⅰ级MRI表现：表现常见于运动员和正常自愿者，通常无临床意义。MRI表现为半月板内局限性信号升高。组织学表现为半月板内局限性早期黏液样变性，少软骨细胞区域的苏木精和伊红染色较浅。黏液性、黏液样和透明质变性的命名取决于基质粘多糖的积聚程度而定。
Ⅱ级MRI表现：中间穿越纤维束将半月板分为上下两半部，起到缓冲作用，正常情况下与半月板的其他部分同为低信号，因而MRI不显像；半月板的黏液样变性最易或首先发生在中间穿越纤维区，MRI呈现水平的略高信号线，板内出现水平的略高信号线，可从半月板的囊缘直达游离缘，但未延及半月板的关节缘。Ⅱ级MRI表现的半月板黏液样变性范围较Ⅰ级大，虽无明显的肉眼可见的裂隙，但常有显微裂隙或在无细胞区域内存在纤维断裂。要估计Ⅱ级半月板损伤的稳定性即Ⅱ级损伤进展到Ⅲ级损伤的可能性大小尚待进一步研究。
Ⅲ级MRI表现：当板内略高信号线累及半月板的关节缘时，既为Ⅲ级改变。几乎所有的Ⅲ级MRI均有纤维软骨撕裂，其中5%~6%的病例为板内撕裂。关节镜检查无法发现这种封闭在板内的撕裂，只能通过手术切除后病理证实，这也可能是MRI对照关节镜分析时出现6%假阳性的原因之一。另有5%~6%假阴性的病例则是MRI将半月板边缘毛糙和纤维化误认为撕裂。 Ⅲ级MRI表现的半月板可伴有形态改变，包括高度和宽度的改变和失去三角形态。内侧半月板后角经常受到胫股骨巨大的压力和扭力的作用，半月板后下缘与胫骨平台相互碾磨致使撕裂，这一部位撕裂的发生率最高，约占内外侧半月板各个部位的45%~69%。 撕裂的修复由软骨细胞繁殖和滑膜增生共同参与，然而滑膜长入撕裂口经常导致急慢性疼痛，也继发骨关节炎，通常在病变半月板周围滑膜增厚可非常显著且有明显强化。若半月板的囊缘血管增生并长入半月板撕裂区，增强MRI则可见半月板弱或中等度强化。 半月板撕裂形态的分型是为了便于采取何种治疗方法，同时也便于更好地理解撕裂的MRI表现特点。 1、纵向撕裂：纵向撕裂也称环行撕裂，横断面像显示撕裂线沿环方向呈弧形，可延及一个或两个部位，甚至从前角一直延续到后角。纵向撕裂线在冠状面或矢状面呈垂直或水平状两种表现。垂直撕裂线连续半月板的上下关节缘，若发生在半月板的囊缘则易漏诊；水平状撕裂MRI表现类似Ⅱ级MRI表现，横断面根本无法显示，若无半月板形态改变，通常被误诊为变性。 2、桶柄状撕裂：内侧半月板桶柄状撕裂较外侧多见。半月板首先是纵向撕裂，主要是垂直型，若撕裂线内侧的半月板碎片向内异位，形成类似桶柄形态。矢状面像上半月板体部失去正常的双凹镜形态，前后角萎缩或截断并见信号改变，在近髁间嵴层面见低信号的半月板碎片。冠状面像上半月板分为两个部分，原位部分明显萎缩，向内移位半月板碎片位于髁间棘旁。 3、横向撕裂或称放射状撕裂：其撕裂线只有垂直型而无水平型，多见于外侧半月板体部。横向撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘，矢状面和冠状面像通常只有1-2个层面显示高信号的撕裂线，若撕裂线与层面平行则可能漏诊。 4、斜向撕裂：斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变。矢状面像显示撕裂斜行，延及上下关节缘或一侧关节缘，形成以前部或后部为基底的瓣样结构。 MRI诊断半月板损伤的价值： 1、病史和查体是诊断半月板损伤最基本方面。但国外有人做过MedLine文献的meta分析：查体诊断半月板损伤的准确性在60%左右。 2、国外报道MRI诊断半月板损伤的准确性在90%以上。MRI诊断半月板等膝关节疾病的准确性非常高，并具有无创的优点。 3、病史和查体明确诊断的半月板损伤病人，若有手术指征，可直接进行关节镜手术，可疑病例可行MRI检查，以明确诊断。 4、MRI的所谓“假阳性率高”，有时正反映了MRI的准确性。可能有以下原因：半月板1、2度损伤，关节镜无法发现；或关节镜术中未仔细探查，而漏诊半月板损伤。 半月板血供的解剖学特征 半月板血供的解剖学特征也为临床上半月板损伤、治疗方法选择提供了客观依据。半月板的撕裂常发生于无血管区或无血管区与血管区的连接处。半月板的退化和磨损多位于无血管区。半月板损伤后自行愈合能力差与其血液供应特点是相关的，半月板只有在靠近关节囊的外周1/3（亦有报道为1/5）有较为丰富的血液供应，而游离缘却只能依靠关节内关节液来获得营养。 1、半月板血供：来源于膝内、外侧及膝中动脉等的小血管在滑膜及关节囊组织中形成半月板周围毛细血管丛及环状血管网进入半月板，供养半月板的外侧缘。膝内、外侧动脉还发出细小分支进入半月板前后角，并形成毛细血管网。 2、半月板体部的血供：半月板周围的血管丛发出的入板小动脉进入体部后，一般排列为上、中、下3层，层与层之间的吻合支很少；入板小动脉在半月板内反复分支，终末形成毛细血管，支配半月板周边25%一30%的区域。 3、半月板角部的血供：由半月板周边血管丛发出的小血管进入前、后角部后，不断分支吻合，形成毛细血管网。从整体上观察，半月板角部的血管分布于角的整个区域。 4、半月板无血管区的营养供应：体部内侧的区域及半月板表面无血管分布，其表面平行分布一层膜状滑液层，由滑液提供营养。 赞赏 |
