王江涛、刘玉杰、王俊良、齐伟、曲峰、申学振、肇刚、袁邦拓、刘洋、朱娟丽

目的通过与持续硬膜外麻醉比较,探讨局部麻醉全关节镜下胭窝囊肿摘除联合膝关节淸理术治疔窝囊肿的疗效,方法年6月年1月,对例胭窝囊肿患者采用局部麻醉全关节镜下胭窝囊肿摘除联合膝关节清理术治疗(局麻组):以年2月-年8月,采用持续硬膜外麻醉全关节镜下手术治疗的51例圈窝肿患者作为对照组。两组患者性别、年龄侧别、病程以及囊肿大小比较,差异均无统计学意义(P05),具有可比较两组麻醉时间、镇痛效果、麻醉满意度、手术时间、术中出血量、术后麻醉并发症发生情况,根据Rauschning和Lign胭窝囊肿分级标准评定疗效,记录随访期间囊肿复发情况。

两组术后切口均1期愈合,无血管、神经损伤等并发症发生。两组患者均获随访,局麻组随访时间1年1个月~8年,平均3.7年;对照组随访8年~13年7个月,平均年与对照组相比,局麻组麻醉时间缩短、疼痛视觉模拟评分(VAS)增高、手术时间缩短、术中出血量减少(P0.05);麻醉满意度降低,但两组差异无统计学意义(x2=0.,P=1.00)。术后对照组8例(15.7%)发生麻醉并发症,发生率显著高于局组(0)(P=0.)。随访期间局麻组12例囊肿复发,治愈率91.7%;对照组5例复发,治愈率90.2%;两组治愈率比较差异无统计学意义(x2=0.11,P0.)。末次随访时,根据Rauschning和Lindgren分级标准:局麻组0级例、级13例、Ⅱ级1例,与术前比较差异有统计学意义(Z=-10.,P=0.;对照组0级37例、I级12例、Ⅱ级2例,与术前比较差异有统计学意义(z=-6.,P=0);两组术后分级比较差异有统计学意义(Z=-3.,P=0.)。

与持续硬膜外麻醉相比,局部麻醉全关节镜下胭窝囊肿摘除联合膝关节清理术治疗胭窝糞肿效果更好,可实时动态观察患肢血管、神经情况,且创伤小、复发率低,临床疗效满意

胭窝囊肿局部麻醉持续硬膜外麻醉关节镜膝关节清理术

胭窝囊肿又称Baker囊肿,是临床常见的膝关节疾病。胭窝囊肿大多继发于关节内疾病,如半月板损伤、骨关节炎、交叉韧带撕裂等。对有症状的胭窝囊肿应及时手术治疗。传统开放手术创伤大,不能同时处理关节内病变,复发率达40%~60%;目前已广泛采用持续硬膜外麻醉全关节镜下手术治疗。但持续硬膜外麻醉下手术对患者身体干扰大、并发症多凹、费用高。为克服以上缺陷,我们采用局部麻醉全关节镜下胭窝囊肿摘除联合膝关节淸理术治疗胭窝囊肿,获良好疗效。现回顾分析年6月-年1月收治的例患者临床资料(局麻组),并与年2月年8月采用持续硬膜外麻醉全关节镜下手术治疗的51例患者(对照组)进行比较,探讨该方法优势,为临床治疗方法选择提供参考。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料局麻组:男66例,女79例;年龄8~63岁,中位年龄42.2岁。左膝64例,右膝81例。病程2个月~5年,中位病程16.5个月。临床表现为膝关节疼痛71例,关节绞锁23例,腿无力40例,膝关节弹响11例。胭窝囊肿大小4.5cm×3.2cm~7.0cm×5.5cm。根据Rauschning和Lindgren胭窝囊肿分级:I级15例,Ⅱ级52例,Ⅲ级78例。

对照组:男20例,女31例;年龄12~56岁,中位年龄42.1岁。左膝21例,右膝30例。病程6个月~3年6个月,中位病程15.6个月。临床表现为膝关节疼痛25例,关节绞锁8例,腿无力13例,膝关节弹响5例胭窝囊肿大小4.0cm×3.0cm~6.5cm×5.5cm。根据Rauschning和Lindgren胭窝囊肿分级:I级2例,Ⅱ级16例,Ⅲ级33例。

两组患者胭窝处均可见并触及囊性肿物,表面光滑、边界清楚、可移动,偶有压痛;MRI检查均可见胆窝囊肿。两组性别、年龄、侧别、病程以及囊肿大小比较差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1局麻组患者先取俯卧位,行胆窝囊肿摘除术。以2%利多卡因20mL加生理盐水40mL(每10mL加1滴盐酸肾上腺素)行皮肤及囊腔内局部浸润麻醉。于囊肿旁作两个5mm长切口,分别作为关节镜穿刺锥及手术器械入口通道。关节镜监视下囊腔内注入含肾上腺素生理盐水灌注液(生理盐水3mL+0.1%肾上腺素1mL),镜下示囊壁完整光滑。将含有肾上腺素的生理盐水灌注液注入囊壁表面,使囊壁水肿,与周围组织分离,便于剥离;剥离器插入囊壁与周围组织之间进行囊外分离。完全分离后用刨削刀于囊壁上开口吸净囊液,关节镜退至囊外组织腔,抓钳向外牵拉囊壁,自另一入口用射频电刀切断囊蒂,取出囊壁组织,刨削刀、射频等离子刀清理残余囊壁组织,创面止血,切口加压包扎。囊肿。两组性别、年龄、侧别、病程以及囊肿大小比较差异均无统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2手术方法1.2.1局麻组患者先取俯卧位,行胆窝囊肿摘除术。以2%利多卡因20mL加生理盐水40mL(每10mL加1滴盐酸肾上腺素)行皮肤及囊腔内局部浸润麻醉。于囊肿旁作两个5mm长切口,分别作为关节镜穿刺锥及手术器械入口通道。关节镜监视下囊腔内注入含肾上腺素生理盐水灌注液(生理盐水3mL+0.1%肾上腺素1mL),镜下示囊壁完整光滑。将含有肾上腺素的生理盐水灌注液注入囊壁表面,使囊壁水肿,与周围组织分离,便于剥离;剥离器插入囊壁与周围组织之间进行囊外分离。完全分离后用刨削刀于囊壁上开口吸净囊液,关节镜退至囊外组织腔,抓钳向外牵拉囊壁,自另一入口用射频电刀切断囊蒂,取出囊壁组织,刨削刀、射频等离子刀清理残余囊壁组织,创面止血,切口加压包扎

然后患者更换为仰卧位,行膝关节清理术。膝关节腔局部麻醉方法同前。关节镜下常规检查损伤部位和类型,本组均伴关节内病变,其中内侧半月板损伤68例,外侧半月板损伤56例,前交又韧带撕裂12例,骨关节炎70例,色素绒毛结节性滑膜炎4例,痛风性关节炎7例;囊肿均与关节腔相通。对损伤半月板行修整成形;对严重软骨损伤行刨削,切除肥厚增生滑膜对前交叉韧带撕裂行射频皱缩(9例)或全麻下重建(3例);痛风性关节炎及色素绒毛结节性滑膜炎行滑膜刨削。囊肿与关节腔间通道不予封堵,以利于术后关节积液引流。

1.2.2对照组采用持续硬膜外麻醉,手术操作方法及步骤同局麻组。术中关节镜探查关节腔,本组内侧半月板损伤18例,外侧半月板损伤10例,前交叉韧带撕裂4例(其中射频皱缩3例,重建1例),骨关节炎21例;囊肿均与关节腔相通。

1.3术后处理

两组术后处理方法一致。术毕切口持续冰敷24h,术后第1天开始下床活动并行股四头肌功能锻炼,2~3d后出院。对照组患者如发生恶心呕吐、头痛、腰痛、腿麻、尿潴留等麻醉并发症,推迟1-2d下地活动。前交叉韧带重建患者术后用膝关节支具伸膝0~30°位固定4周,期间行股四头肌功能锻炼,之后根据膝关节功能训练标准进行锻炼。

1.4疗效评价指标

①两组麻醉时间:麻醉操作开始至麻醉起效的时间:;②镇痛效果:术中采用疼痛视觉模拟评分(VAS评定;③麻醉满意度:采用患者自评,分为满意及不满意:④手术时间:⑤术中出血量;⑥术后麻醉并发症:包括恶心呕吐、头痛、腰痛、腿麻、尿潴留;⑦根据Rauschning和Lindgren胆窝囊肿分级标准叫评定术后疗效。同时记录随访期间囊肿复发情况。

1.5统计学方法

采用SPSs13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用秩和检验、x2检验或Fisher确切概率法;检验水准a=0.05。

2结果

两组术后切口均I期愈合,无血管、神经损伤等并发症发生。两组患者均获随访,局麻组随访时间1年1个月~8年,平均3.7年;对照组8年~13年7个月,平均10.8年。与对照组相比,局麻组麻醉时间缩短、VAS评分增高、手术时间缩短、术中出血量减少,差异均有统计学意义(P0.05);麻醉满意度降低,但差异无统计学意义(x2=0.,P=1.)。见表1。术后对照组8例(15.7%)发生麻醉并发症,其中头痛及腰痛3例,经平卧体息2d症状消失;恶心呕吐2例,经对症处理后次日症状消失;尿潴留2例,导尿2d后恢复正常排尿。局麻组无麻醉并发症发生。两组术后麻醉并发症发生率比较,差异有统计学意义(P=0.）

局麻组随访期间共12例复发,其中2例色素绒毛结节性滑膜炎术后6个月MRI示囊肿复发,但囊肿较小且临床症状不明显,未作处理；2例痛风性关节炎术后2个月复发,但膝关节疼痛较术前明显减轻,转风湿科治疗:8例骨关节炎术后8~16个月,平均8.6个月复发,给予胆窝囊肿穿刺抽液并关节腔注射玻璃酸钠治疗。余例囊肿无复发,治愈率91.7%。对照组随访期间共5例复发,3例骨关节炎分别于术后6、9、13个月复发,治疗方法同上:1例半月板损伤术后12个月前交叉韧带断裂致囊肿复发,行前交叉韧带重建术后3个月囊肿消失:1例痛风性关节炎术后6个月复发,行胭窝囊肿穿刺抽液并转风湿科治疗。余46例患者囊肿无复发,治愈率%。两组治愈率比较,差异无统计学意义(x2=0.11,P=0.)。

末次随访时,根据Rauschning和Lindgren分级标准:局麻组0级例、I级13例、Ⅱ级1例,与术前比较差异有统计学意义(Z=-10.,P=0.);对照组0级37例、I级12例、Ⅱ级2例,与术前比较差异有统计学意义(z=6,,P=0.;术后两组分级比较差异有统计学意义(Z=-3.,P0.)。见图1。

3讨论

解剖研究发现,胆窝有6个滑囊,其中半膜肌腱滑囊、腓肠肌内侧头与半膜肌滑囊(gastrocnemius-semimembranosusbursa,GSB)是胭窝囊肿最常见部位。目前其发病机制仍有争议,大多学者认为与单向流通的“阀门机制”,即GsB通过“瓣膜”与膝关节腔相通有关。关节内积液增多会引起关节腔内高压,进而将积液挤入GSB,但不能从GSB流向关节腔,导致囊肿形成和持续存在。我们术中发现囊肿与关节腔间通道,但无“阀门”组织,而且术中关节内注入液体或吸出积液均无任何阻力,说明可能为交通性通道。

研究表明,胭窝囊肿常与膝关节腔相通,其发生与膝关节内疾病密切相关。Rupp等研究发现,70%胭窝囊肿与内侧半月板损伤有关,85%与关节软骨退变或损伤有关。Handy发现35-70岁膝关节疾病患者中,5%-32%合并胭窝囊肿。Sansone等1o对例膝关节行MRI检查的患者行回顾性分析发现4.7%合并胭窝囊肿;这些患者中囊肿均与关节腔相通,且94%囊肿伴关节内其他疾患。本研究两组患者均伴关节内病变。

对于胆窝囊肿诊断除根据临床症状以及体征外,B超和MRI检查具有重要意义叫。以上两种检查不仅可明确诊断,判断关节内病变2,还可对胆动脉瘤m半月板撕裂后脱位4及囊肿破裂的并发症进行鉴别诊断。本研究两组患者均经MRI检査确诊为胭窝囊肿。

胭窝囊肿一旦破裂,囊液进入周围组织间隙,可引发肌肉、神经、血管损伤症状,血友病患者还可引发难治性血肿。通常囊液扩散至小腿肌肉间室,但也有扩散至大腿肌肉间室,进而进入肌肉内,所以胭窝囊肿一旦确诊需及时治疗。传统开放性手术创伤大,术后癜痕明显,无法同时处理关节内病变,复发率高。关节镜下治疗具有微创、疗效好、可同时处理关节内病变、复发率低等优点。然而,目前关节镜下治疗胭窝囊肿均于全麻或持续硬膜外麻醉下进行,手术风险大、费用高,无法实时动态观察下肢血管、神经情况,且常发生术后麻醉并发症。

本研究结果显示,与持续硬膜外麻醉下手术比较,局部麻醉手术时间短,术中出血量少,术后并发症少虽然镇痛效果有一定影响,但术中患者均表示疼痛可耐受,不影响手术进程,两组麻醉满意度差异无统计学意义。我们认为局部麻醉全关节镜下胭窝囊肿摘除联合膝关节清理术具有以下优势:①技术要求较低,操作步骤少,起效快,缩短了麻醉时间:②临床医生可独立完成,无需麻醉科医生操作;③避免了持续硬膜外麻醉时下肢血管扩张作用,故术中出血少;④有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用药导致的头痛、腰痛、恶心呕吐及尿潴留等麻醉并发症:⑤身体局部条件要求低,特别适用于有腰椎疾病不适于脊椎穿刺者;⑥避免了硬膜外穿刺风险,用药浓度及剂量低,不易出现麻药毒性反应⑦术中可实时观察患肢血管、神经情况:③术后允许早期活动,膝关节功能恢复快。但局部麻醉也存在以下不足:①镇痛效果稍差,在处理严重软骨损伤及滑膜増生时,痛感增加;②膝关节松弛度相对较差,为处理关节后腔病损增加了难度,需要术者熟练掌握手术技巧③前交叉韧带重建时需改为持续硬膜外麻醉或全麻,本研究局麻组3例行前交叉韧带重建者即选择全麻下手术。

手术注意事项:①彻底清除关节腔内其他疾患,对骨关节炎患者应行关节腔清理,对全身性疾病累及膝关节导致关节炎患者可行彻底冲洗及滑膜切除术,且术后需转入相关专科继续治疗。②囊壁切除时,关节镜监视下于囊腔注入灌注液,明确囊肿与周围组织关系,囊壁注射含有肾上腺素的生理盐水灌注液,使囊壁水肿与周围组织分离,便于剥离,完全剥离后方可行囊壁切除。③所有操作应在关节镜监视下进行,操作需轻柔仔细,避免损伤血管、神经或肌肉,同时需







































北京看白癜风是多少钱
北京专业白癜风专科医院