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如果皮肤活动过度向背侧伸展，手指神经和血管可能受损。皮瓣切角不要太急，皮肤缝合要细致，以确保闭合。皮瓣应足够厚，以避免皮肤坏死（见图5-46）。在缝合前，应移除止血带并确保止血。如何扩大入路近端延伸锯齿形皮肤切口可以延伸到手掌上，最终连接平行于鱼际折痕的弯曲切口，用于暴露手掌结构、手腕掌侧表面和前臂前表面。制作这些切口的关键是避免90度交叉屈曲皱褶，从而防止屈曲挛缩的发展，并使皮瓣有大量的角（见图5-46）。图5-51C1、A3和C2滑车被分开，以允许屈肌腱索回缩和掌板外露。中外侧入路是指屈肌腱和指神经的常用方法。它提供了进入手指切侧的神经血管束的通路；同时，很难伸入手掌。其用途包括：1.指骨骨折切开复位固定术2.纤维屈肌鞘及其内含物的暴露3.神经血管束外露 病人的位置 将病人仰卧在手术台上，手臂伸直放在臂板上。良好的照明和良好的止血绷带和止血带是必不可少的（见图5-15）。标志和切口标志近端和远端指间折痕是皮肤切口的关键。它们延伸到手指的内侧和外侧，末端略靠近手指掌侧表面。如果手指非常肿胀或是完全伸展，折痕可能会消失。如果是这样的话，皮肤切口的手术标志是手指侧面褶皱的背侧皮肤和掌侧光滑皮肤的交界处（见图5-50）。切口 在手指外侧做一个纵向切口，从近端手指折痕的最背端开始。继续切割远端至远端指间关节，穿过屈肌皮肤皱褶的背端。将切口向指甲的远端延伸。切口实际上是背外侧的，而不是真正的外侧的（见图5-50）。或者，弯曲手指，做一个切口连接指间折痕的背部端点。间隔平面 没有真正的神经节间平面，因为没有形成肌间间隙。手指的神经供应主要来自两个来源，指背神经和指掌侧神经。因为皮肤切口标志着这两种供应的划分，所以不会造成明显的感觉减退。图5-52将皮瓣延伸至屈肌鞘，维持掌侧皮瓣内的神经血管束。浅表外科解剖 根据皮肤切口切开皮下皮瓣，形成掌侧皮瓣。近端指间关节的脂肪相当薄，注意不要切开关节本身。继续对手指中线进行解剖，以掌侧方向略微倾斜。主要的神经肌肉束位于掌侧皮瓣（图5-52）。深部外科解剖 如果该入路用于肌腱探查和修复，则纵向切开屈肌纤维鞘，露出下方肌腱（图5-53）。肌腱损伤通常与指神经损伤有关，在这种情况下，神经肌肉束也可以从掌侧皮瓣内剥离出来（图5-54）。如果这个方法是用于骨科手术暴露指骨骨膜正好背侧屈肌鞘插入。在背侧形成一个骨膜上的平面，把伸肌腱从骨头上提出来。尽量保留骨膜。避免切开屈肌鞘，因为屈肌肌腱周围出血可能导致粘连（图5-55）。神经 如果皮肤切口和入路偏离掌侧方向太远，则指掌神经进入。这个方法应该从指间折痕的背部开始。如果入路从这个部位开始，到掌侧指神经的内质网将会减少（见图5-50A）。血管 指掌动脉与指神经在其背侧走行。如果进近在掌侧方向上移动过远，也可能损坏（见图5-50）。如何扩大曝露 继续在纤维鞘周围进行解剖，暴露对侧的神经血管束。注意，获得的曝露不如锯齿状掌侧入路提供的好。图5-53纵向切开屈肌鞘，露出肌腱。图5-54纵切面可见掌侧皮瓣内的神经血管结构。图5-55为了暴露骨的背表面，形成一个骨膜外平面，将伸肌腱从骨中提起。指骨和指间关节的背侧入路几乎完全用于这些结构的骨折和骨折脱位的切开复位和内固定。由于皮肤和骨骼之间唯一的深层结构是伸肌机制，所以与掌侧或外侧入路相比，进入骨骼要容易得多。病人的位置 将病人仰卧在手术台上，前臂旋前，将手臂放在臂板上。用软橡胶绷带给手臂抽血，并用止血带充气（图5-1）。标志和切口标志被动弯曲掌指关节，近端和远端指间关节以确定其位置。切口 切口的选择取决于要治疗的病理。掌指关节。在关节上做一个轻轻弯曲的切口。切口可以朝任一方向弯曲，但一般来说，放射状切口优于第二掌指关节，背侧弯曲切口优于第五掌指关节。近端指间关节。可能有两个切口。第一个是直接在关节上的直切口；第二个是在同一个部位的弯曲切口。曲线应避开食指桡缘和小指尺缘。直切口避免了皮瓣的产生。弧形切口避免皮肤和肌腱在同一条线上留下疤痕。中方阵。在骨折处做一个弯曲的切口，或者在同一个部位做一个直切口。切口的位置和长度取决于要治疗的病理。这些切口的优缺点与近端指骨关节入路相同（见图5-56）。间隔平面 因为手指背侧的皮肤接受来自桡侧和尺侧的感觉神经供应，因此不会发生感觉神经失神经。浅表外科解剖 通过钝性解剖加深切口，注意避免分离背静脉的纵向分支。将皮肤和皮下组织作为一个单层进行收缩和提升，露出伸肌机制。图5-56掌指关节、近端指间关节和中指骨暴露切口。图5-57掌指关节。暴露关节时，可将伸肌罩从中间或尺骨侧分开，然后纵向分开关节囊。深部外科解剖 在掌指关节水平，将指伸肌肌腱在中线分开，露出掌指关节囊和近节指骨远端。或者，在趾伸肌腱的尺侧分开伸肌罩。在任何一种方法中，纵向分开关节背囊进入关节（图5-57）。在近端指骨关节水平，在中央滑动和外侧带之间做一个缓慢弯曲的纵向切口。在关节囊内作一个纵向切口进入关节（图5-58）。在中指骨/远侧指间关节水平，从末端伸肌腱及其三角韧带处作一个纵向切口（图5-59）。图5-58近端指间关节。在中央滑片和进入关节的侧带之间作一个纵向弯曲切口，将关节囊纵向分开。图5-59中方阵。从伸肌肌腱的中央做一个纵向切口，直达骨骼。如果使用弯曲的皮肤切口，注意不要损害皮肤。为了减少皮瓣坏死的风险，皮瓣应该由皮肤和皮下组织组成。如何扩展方法 这些方法不能被有效地扩展，而是被设计用来治疗特定的局部病理。本节仅介绍手指屈肌肌腱的解剖学。关于手掌解剖学的一般描述，请参见腕掌侧的应用外科解剖学。概述 手指屈肌腱的解剖结构是屈肌肌腱损伤的治疗和预后的关键。在身体的其他任何地方，解剖学、病理学和治疗之间的联系都没有如此清楚地阐明。肌腱的结构、血供及其与其他结构的特殊关系都与损伤和修复的发病机制有关。手指屈肌肌腱的解剖结构包括五个区域，每个区域通过解剖标志与其他区域分开。在肌腱撕裂的情况下，这些区域都必须进行不同的处理。我们将考虑从近端到远端的解剖结构，从5区到1区，如Milford设计的（图5-60）。5区 5区位于前臂前室，靠近屈肌支持带和腕管（见图5-60）。这时，九根不同的肌腱伸向手指。每根手指有两根肌腱，分别来自指浅屈肌和趾深屈肌。拇指有一个长屈肌，拇长屈肌。第5区的肌腱没有封闭在一个紧密的管内，而是被前臂远端的滑膜鞘包围。在这个区域进行肌腱修复通常是成功的，独立的手指屈曲通常会恢复。4区 当肌腱穿过腕管时，第4区被肌腱包围。在腕管的一个共同的滑膜鞘中保留着八根肌腱。在4区进行的肌腱修复预后良好，但不如在5区进行的预后好，因为肌腱被封闭在纤维骨隧道中。隧道必须打开进行修复，术后可能会形成粘连。3区 3区是木材起源区。当指深屈肌肌腱穿过手掌时，每根肌腱都会产生一块肌。桡骨的两个腰肌来自同一个头部，从桡侧深肌腱到食指和中指。尺骨的两个腰肌来自于两个头部，来自它们所在的深肌腱的相邻两侧。腰肌肌腱在伸入背侧扩张之前，沿着掌指关节的桡侧通过。它们通过掌侧到掌指关节的轴；因此，它们充当这些关节的屈肌，即使它们延伸指间关节（见图5-41）。图5-60手腕和手的五个区域。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考 参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有
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