本文原载于《中华骨科杂志》年第6期

我院收治1例创伤性难复性膝关节脱位合并前、后十字韧带及内侧副韧带损伤患者，因膝关节内侧关节囊、内侧副韧带由股骨髁剥脱，使股骨内髁从股内侧肌与股直肌、股中间肌间隙突出，股内侧肌嵌顿于股骨髁间窝，导致膝关节难以复位。且后外侧膝关节脱位的机制为股四头肌破裂、股骨内侧髁由撕裂的股四头肌破口突出、嵌顿，闭合复位更难以成功。临床极为罕见，检索国内外文献未见相关报道。

男，56岁，交通伤致左膝关节畸形、疼痛2h，由急救车送我院就诊。急诊体格检查：患者神志清楚，痛苦面容，生命体征平稳。膝周软组织肿胀，无开放性伤口，左膝关节屈膝、外翻、外旋，胫骨结节后坠，弹性位固定，有典型的内侧关节线褶皱——“酒窝征”（图1）。膝关节周围广泛压痛，内侧压痛明显，髌骨外侧移位。膝关节外翻应力试验（+++），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+++）。膝关节屈膝尚可，小腿内旋不能，无神经、血管损伤症状。

左膝关节正侧位X线片检查示膝关节脱位（图2），未见明显骨折影像。患者既往无左膝外伤和膝关节脱位病史。急诊行膝关节手法牵引复位，未成功。给予左下肢长腿石膏托膝关节功能位固定。

入院后给予生命体征监测、脱水、补充血容量等对症处理。行膝关节MR检查，MRI示左膝关节脱位，内侧副韧带、前十字韧带、后十字韧带损伤，膝关节半脱位，软组织嵌顿（图3）。鉴于膝关节周围软组织广泛损伤、多发韧带损伤，膝关节难复性脱位原因不明，因此术前计划手术分两步进行。急诊行关节镜检查，明确难复性膝关节脱位原因，复位膝关节并重建内侧副韧带；术后膝关节制动4周，待膝关节关节囊、膝关节内侧副韧带修复后二期重建前、后十字韧带。

一期急诊手术：连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患肢大腿根部上气囊止血带。选择膝关节前内、前外侧入路，置入关节镜进行探查。术中见关节腔内大量积血，以灌洗液冲洗关节腔，股骨内侧髁被内侧关节囊覆盖，髁间窝内可见肌肉条索状结构，前十字韧带漂浮。尝试条索状肌肉束和内侧关节囊复位，复位困难。遂取膝关节内侧纵行切口，长约15cm，依次显露膝关节内侧结构，切开皮肤见股骨内侧髁位于皮下，股骨内侧关节囊、内侧副韧带股骨髁止点完全剥脱，股骨内侧髁由股内侧肌与股直肌、股中间肌间隙撕裂处突出，股内侧肌远端经股骨髁后方嵌顿于髁间窝。屈曲膝关节，将嵌顿的股骨内侧肌束由股骨髁内侧缘回拨出髁间窝，膝关节瞬时复位、膝关节形态恢复。膝关节内侧副韧带、关节囊股骨内髁止点部撕脱行带线锚钉修复重建。修复完毕再次关节镜探查，见前、后十字韧带断裂、漂浮，行关节腔清理，一期手术结束。

术后胫骨近端后方垫高，下肢长腿石膏固定膝关节于功能位1周。1周后改为膝关节铰链式支具外固定，固定于伸直位2周。3周内行股四头肌功能康复训练，3周后膝关节控制在伸屈60°范围内活动。

二期手术：一期术后1个月行前十字韧带、后十字韧带单束重建术。采用自体半腱肌（10cm×7mm）、同侧部分腓骨长肌腱（10cm×8mm）移植，以Enterbotton固定（SmithNephew，美国）。术后膝关节功能康复严格遵照前十字韧带、后十字韧带重建术后康复手册，在康复医生指导下进行。

术后1周X线片示膝关节复位良好（图4），下肢力线恢复正常。MRI示前十字韧带、后十字韧带重建韧带位置良好（图5）。二期术后2个月随访时膝关节无疼痛，关节活动度0°-°，膝关节内外翻应力试验（-），前、后抽屉试验（-），行走步态正常，患者恢复正常工作。

难复性膝关节后外侧脱位受伤机制为膝关节屈曲时受到外翻、外旋应力［7］。外伤瞬间患者膝关节处于屈曲位，内侧软组织结构受到外翻应力的影响，内侧副韧带从股骨髁止点剥脱，外翻应力传导至前十字韧带，导致前十字韧带撕裂；此时小腿再受到外旋应力则导致后十字韧带撕裂，股骨内髁突破内侧关节囊和内侧支持带而发生嵌顿；胫骨由于后十字韧带撕裂而后坠、股骨内侧髁嵌顿于关节囊和内侧支持带而外旋，从而导致难复性膝关节后外侧脱位。

检索文献中所有发生难复性膝关节后外侧脱位的病例，绝大多数为摩托车交通暴力损伤，且患者坐于摩托车后座，屈膝、外翻、外旋体位是发生此类机制损伤的前提。本文病例膝关节损伤发生于摩托车交通事故，患者坐于摩托车后座，左脚蹬于摩托车后轮车轱辘外，膝关节高度屈曲，车祸发生时摩托车向右侧倾倒，小腿受到外翻及外旋暴力。发生股四头肌撕裂、股内侧肌嵌顿于股骨髁间窝致后外侧难复性脱位，与膝关节处于深屈膝位有关。在前文所述的难复性膝关节后外侧脱位过程中，由于膝关节处于屈曲位，髌骨深陷于股骨内、外侧髁间窝内，膝关节的进一步屈曲、内翻使股四头肌前内侧受到向前、向内侧的暴力而发生撕裂，股骨髁由撕裂的股内侧肌和股直肌、股中间肌间隙突出，外翻和外旋暴力导致内侧副韧带、前十字韧带、后十字韧带撕裂损伤。因此我们认为，创伤时的膝关节屈曲程度是导致骨及软组织嵌顿的主要原因。膝关节屈膝90°以下时，首先有关节囊、内侧支持带损伤，股骨内侧髁脱出而发生难复性膝关节后外侧脱位；当膝关节处于过度屈曲位时才有可能发生股内侧肌与股中间肌、股直肌间隙撕裂，股骨内侧髁由撕裂口突出而嵌顿。而内侧半月板撕裂导致的难复性脱位可能为损伤暴力的进一步延续，导致外侧副韧带损伤，继而发生内侧半月板撕裂。外侧副韧带损伤使整个膝关节松弛，在手法闭合复位时股骨内侧髁可能复位而在临床上仅见半月板嵌顿所致的难复性后外侧脱位。

由于临床罕见，又缺乏足够的认识，因此这类膝关节脱位极易被临床忽视，许多患者就诊时已是陈旧性损伤，导致治疗方案混乱。目前难复性膝关节后外侧脱位的治疗方法包括切开复位与韧带重建、关节融合术及人工膝关节置换术，但术后疗效较差［8-9］。Petrie等［8］报告通过膝关节松解、后十字韧带重建和一个特殊的铰链外固定装置治疗1例陈旧性膝关节后脱位，由于初次自体韧带重建失败而在后期采用了异体跟腱韧带再次重建后十字韧带。术后1年末次随访时患者膝关节能无痛运动，活动度50°，残留轻度后侧半脱位。Watanabe等［9］报告1例陈旧性膝关节骨折脱位合并腘血管、腓总神经损伤病例，使用Ilizarov外固定架行胫骨平台骨折固定与髌腱重建，只处理了骨折脱位和腓总神经损伤，没有处理前、后十字韧带损伤。术后1年随访时患者膝关节屈曲°，伸膝迟滞15°，残留轻度胫骨后侧半脱位，膝关节无疼痛。

随着对膝关节脱位机制认识的深入，这类疾病的治疗观点获得了本质性转变。在治疗上大多学者认可急诊行膝关节切开复位，早期重建内侧副韧带，至于是否急诊或二期行前、后十字韧带重建尚存在争议。对这一点主要依据术者经验、医疗资源储备、患者生理状况及是否合并其他损伤来确定。同时行前十字韧带和后十字韧带重建时膝关节僵硬的发生率相对较高［3］，因此多数学者主张二期重建［10-11］。

对难复性膝关节后外侧脱位，治疗目标是获得无痛、稳定且没有太多功能限制的膝关节。在向患者交代病情并告知其日常活动注意事项后，要制订膝关节切开复位与韧带重建计划。考虑到本例涉及前、后十字韧带，患者年龄及功能需求，需要自体移植，同时行前十字韧带和后十字韧带重建膝关节僵硬的发生率较高，因此我们选择了二期重建。急诊行关节镜检查、明确诊断，采用单纯膝关节内侧入路，复位嵌顿的股骨内侧髁，修复内侧副韧带及内侧关节囊；外固定4周，待内侧副韧带修复后二期以自体韧带移植行前十字韧带、后十字韧带重建。术后严格按照前十字韧带、后十字韧带重建术后康复原则指导患者功能锻炼，术后2个月复查时膝关节内侧副韧带、前十字韧带、后十字韧带功能恢复正常，膝关节活动度能满足日常需要，患者重返工作岗位。

参考文献(略)

（收稿日期：-04-09）

（本文编辑：马英）

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