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辽宁白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_5824577.html 深层 深层由真正的膝关节囊组成，纤维组织附着在膝关节表面的正上方和下方。另外两个结构与胶囊一起运行：1.腘肌来源于胫骨底线以上的腘肌表面。其肌腱位于关节囊内，附着于股骨外侧髁和外侧半月板的后部。2.短外侧韧带（深外侧韧带）是膝关节囊的增厚。韧带发育不良，位于浅侧韧带（腓骨副韧带）下方，从股骨外侧髁到腓骨头。与内侧韧带不同，外侧韧带不附着在半月板上。这就是为什么外侧半月板可以比内侧半月板更自由地运动（图10-51）。图10-51膝关节的真实侧视图。我们切除了股二头肌、髂胫束和股外侧肌，以揭示其深层结构。在浅侧韧带（腓侧副韧带）的前后侧切除关节囊，暴露关节内结构，特别是腘肌腱和外侧半月板。标志和切口 斜向或纵向皮肤切口几乎垂直穿过松弛的皮肤张力线，可能导致宽疤痕。浅层和深层解剖 一、外侧半月板切除术入路A、切开浅层和深层，切断外侧髌骨支持带（见图10-50）。B、真正的关节囊在这一点上非常薄。用它的滑膜切开它以接近关节表面。二、膝关节及其支撑结构的外侧暴露A、打开股二头肌与髂胫束平面的浅层（见图10-50）。B、在外侧韧带的中间层，即外侧韧带的前面或后面切开关节（见图10-51）。C、在浅侧韧带前后切开关节囊（深层）。不要损伤位于外侧半月板外缘和关节囊之间的腘肌肌腱（见图10-51）。膝关节后入路 后入路3,22主要是神经血管入路。骨科上，很少需要，因为内侧和外侧入路都能很好地进入后囊膜的一半。胫骨平台后柱骨折的重建最好是通过后入路进入胫骨平台（见第11章）。其用途包括：1.外伤时修复膝后的神经血管结构2.后交叉韧带胫骨附着处撕脱骨折的修复3.挛缩时腓肠肌头退缩4.肌腱延长术5.贝克囊肿及其他腘窝囊肿切除术6.进入膝关节后囊病人的位置 将病人俯卧在手术台上。除血管修复外，所有程序均应使用止血带（图10-52）。标志和切口标志在股骨后表面内侧髁和外侧髁正上方，触诊腓肠肌的两个头。它们不像上面的腿筋那样容易感觉到。触诊腘窝内侧缘的半膜肌和半腱肌。半腱肌摸起来是圆的；半膜质较深，在插入处保持肌肉发达。因为这种方法很少由骨科医生进行，而且是俯卧位，所以要触碰腓骨的头部，用皮肤记号笔在腓骨头上画上字母L（外侧）。在这个解剖过程中，许多外科医生都会在手术中协助。切口 用弯曲的切口。从股二头肌外侧开始，切口斜穿过腘窝。从腓肠肌内侧头向下翻，切口向下进入小腿（图10-53）。图10-52膝盖后路手术台上患者的位置。图10-53在腘窝上做一个弧形切口。从股二头肌外侧开始，切口斜穿过腘窝。从腓肠肌内侧头向下切开。间隔平面 在这个解剖中没有真正的神经间隙平面，它通过切开腘窝上的深筋膜和拉开形成其边界的三块肌肉来暴露其内容物。浅表外科解剖 用皮下脂肪反射皮瓣。如果在止血带充气前腿部没有完全失血，静脉就更容易识别。腓肠内侧皮神经位于静脉外侧。小隐静脉可作为神经的引导，神经可作为解剖腘窝的向导。在小腿深筋膜下延伸的神经是胫神经的一个分支（图10-54；见图10-57）。切开位于小隐静脉内侧的腘窝筋膜。追踪腓肠内侧皮神经近端的来源，胫神经。沿胫神经解剖至腘窝顶点（图10-55）。图10-54反映了皮瓣。确认小隐静脉在小腿中线向上通过。腓肠外侧静脉位于腓肠内侧。切开位于小隐静脉外侧的窝筋膜。腘窝顶点由内侧的半膜肌和外侧的股二头肌组成。腓总神经大致在顶端与胫神经分开。腓总神经沿股二头肌后缘走行时，从近端至远端方向解剖腓总神经（图10-56；见图10-59）。现在，转到腘动静脉，它位于胫神经的内侧和深部（图10-57）。膝动脉在膝关节周围有五个分支：两个膝上动脉、两个膝下动脉和一个膝关节中动脉。如果动脉需要活动，可能需要结扎这些分支中的一个或多个（见图10-60）。腘静脉位于动脉内侧，从下方进入腘窝。然后弯曲，直接位于动脉的后方，而在颅窝里。在膝关节上方，它移动到动脉的后外侧。在移动这个结构时要非常小心。内膜损伤可导致血栓形成。图10-55切开腘窝筋膜。追踪腓肠内侧皮神经近端，回到其来源，胫神经。深部外科解剖 收缩构成腘窝边界的肌肉暴露出后关节囊的各个部分。如果有必要，有两种方法可以更方便地接触接头：1.后内侧关节囊。从股骨后部分离腓肠肌内侧头的腱源。头部从侧面和下方缩回，神经和血管收缩到关节的后内侧角。现在的暴露与内侧入路后伸至膝关节相同（图10-58；见图10-57）。2.接头的后外侧角。将腓肠肌外侧头与股骨外侧髁分离。发展它和股二头肌之间的间隔，创造出与膝关节外侧入路相同的暴露（见图10-57和10-58）。图10-56腓总神经沿股二头肌后缘沿近端至远端方向解剖。注意后入路在处理膝关节后内侧角和后外侧角的病理学方面并不优于外侧入路和内侧入路。它主要用于探查腘窝内结构和后交叉韧带胫骨止点撕脱复位。神经 位于小隐静脉外侧的腓肠内侧皮神经在小腿深筋膜下走行时可能受到损伤。切割小腿深筋膜内侧静脉，因此，将保留神经。切断腓肠内侧皮神经可能会产生疼痛的神经瘤，但由此产生的麻醉效果通常并不显著（图10-59；见图10-54）。胫神经可能在腘窝损伤。这个层次的神经损伤会导致脚趾和脚的所有屈肌瘫痪（图10-60；见图10-58）。腓总神经也容易损伤腘窝。这种程度的神经损伤会导致足部伸肌和外翻肌瘫痪（见图10-58和10-59）。图10-57从下方进入腘窝时，腘静脉位于动脉外侧。然后弯曲，直接位于动脉的后方，而在颅窝里。血管 小隐静脉可能需要结扎，这是一个简单的过程。在深部解剖过程中，腘动脉会受到损伤，造成小腿和足部缺血（见图10-58）。如何扩大入路局部措施所述的曝光可以充分看到腘窝的内容物。收缩颅窝的肌肉可以改善视野。为了暴露膝关节囊，分离腓肠肌的一个或两个头部。下伸入路显露腘动脉三叉神经。此时，胫前动脉从骨间膜上缘上方向前穿过，进入与动脉相连的腿部伸肌室。这是一个常见的动脉病理部位与骨折有关。这种模式使动脉难以活动，这些区域的吻合是相当困难的。图10-58收缩构成腘窝边界的肌肉，露出后关节囊的各个部分。在股骨后部分离腓肠肌内侧头的腱源，露出关节囊的后内侧部分。将腓肠肌外侧头与股骨外侧髁分离，露出关节囊后外侧角。膝关节后入路概述膝关节后入路的解剖学是腘窝的解剖学。腘窝在尸体上呈菱形。在活着的病人中，钻石的下“V”（腓肠肌两个头之间的间隙）是不存在的，直到头彼此缩回。颅窝的上缘以半膜肌和半腱肌为界，外侧为股二头肌。它的下边界是腓肠肌的两个头。窝顶是腘筋膜，由膝关节支撑结构的外层构成。底板是股骨远端、关节后囊和胫骨近端上方的腘肌（见图10-59）。切口 皮肤上的乳沟线几乎横穿膝关节后部。因此，所描述的弯曲切口与这些线条有着不同的关系。由此产生的疤痕通常在美容上是可以接受的。切口穿过膝盖后部的一个主要屈肌皱褶，但由于切口在这个水平几乎与皮肤折痕平行，因此在伤口愈合时不会出现膝关节屈曲挛缩。浅表外科解剖 浅表外科解剖包括切开腘窝顶部，以小隐静脉和小腿腓肠内侧皮神经为引导。腘窝的顶部由腘筋膜、大腿深筋膜的延续和部分膝关节外层组成。有两个关键结构穿过它形成了解剖窝本身的基础：小（短）隐静脉起自足部，在外踝后进入小腿后部。它大致沿着小腿中线行进，在与腘静脉相连之前，穿过腘筋膜。腓肠内侧皮神经也在小腿中线深筋膜下，就在小隐静脉的外侧。这根神经是胫神经的一个分支，供应小腿背部不同数量的皮肤。知道了这两个结构的位置，就更容易找到胫神经（见图10-59）。胫神经是坐骨神经的延续，在进入腘窝时位于腘动脉外侧。然后，在颅窝的中点，动脉穿过动脉，在动脉离开窝时位于动脉内侧。胫神经垂直向下穿过窝，分出足底、腓肠肌、比目鱼肌和腘肌。其唯一的皮支，腓肠神经，在神经移植手术中很有价值。胫神经离开腓肠肌两头之间的窝。胫神经麻痹影响足趾和踝关节的足底屈肌（见图10-60）。腓总神经向下倾斜穿过窝，横向走向二头肌肌腱内侧。它会消失在腓骨长肌中，通常在纤维弓下，在缠绕腓骨之前可能会被困在那里。由于病人自然地躺在床上，双腿外旋，腓骨的头部经常与床接触，神经压迫性麻痹也会发生。因此，当病人被放在手术台上时，将腓骨头部垫在这样一个位置上是非常重要的，因为腓骨的头部可能会接触到手术台的表面。它在腓长肌的实质内分成腓深神经和腓浅神经。腓总神经麻痹影响足部的所有伸肌和外翻肌（见图10-60）。血管结构位于深凹处。腘动脉进入股骨内侧后斜穿颅窝。它位于膝关节后囊的正后方，在腓肠肌后面分为胫骨后动脉、胫前动脉和腓动脉的末端分支。在窝里，它发出五个分支。两条膝上动脉环绕股骨下端。外侧动脉需要在膝关节后外侧入路结扎。如果腓肠肌内侧头必须与股骨分离，露出膝关节后内侧角，则需要结扎内侧动脉。膝中动脉在膝关节向前传递，供应十字韧带。因此，外伤性十字韧带破裂与关节内出血有关，通常表现为外伤后立即渗出。动脉将其母干牢牢地固定在关节后囊。因此，在外伤或手术过程中，它很容易在膝关节脱位时受损。当从内侧或外侧入路切除膝关节后部结构时，也可能造成损伤。为了避免危及动脉，弯曲膝盖，使关节囊脱离股骨和胫骨后部。两条膝下动脉（内侧和外侧）环绕胫骨上端，深入到内侧和外侧浅韧带。外侧动脉是外侧半月板切除术中最常见的受损结构；它正好位于关节线的水平，因此，在半月板脱离太远的情况下很脆弱（见图10-60）。图10-59膝关节表面结构图。注意位于中央的小（短）隐静脉和腓肠内侧皮神经。图10-60腓肠肌和足底已被切除，以显示腘窝内的神经血管束。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考 参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有
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