MarkECinque,JorgeChahla,GilbertMoatshe,ScottCFaucett,AaronJKrych,RobertFLaPrade

执行主编：陈百成医院骨科审校：牛燕媚天津医科大学康复医学系翻译：何川昆明医院运动医学科

临床问题

在美国，约有一半的成年人会经历膝关节疼痛，这一问题造成了美国基层医疗办公处每年大约万人次的门诊量1。大多数就诊患者的膝关节疼痛是由膝关节骨性关节炎(OA)导致的2。年，约有1万美国人会遭受由OA导致的膝关节疼痛的困扰3,而这个数字在十年后预计会增加到万4。而引发膝部OA一系列反应最常见的因素之一就是半月板撕裂5。

半月板根部撕裂是一种特殊类型的半月板损伤，在过去的5年里，这一发现引起了人们注意。该损伤发病率占所有半月板损伤中的10%-21%，每年受累的患者约有例6-8。经报道，半月板根部撕裂会导致膝关节生物力学的改变并加速关节软骨退变。如果不及时治疗该损伤，其病理变化将会急剧加重关节软骨的退变（图1），引起骨囊肿并导致进行性骨关节炎（图2）。此外，膝关节潜在自发性骨坏死（SONK）与半月板损伤导致软骨下机能不全相关。在还没由认识到这一机制之前，SONK通常被诊断为是一种膝关节“特发性”骨坏死9,13-15。然而，各类文献报道中关于SONK的发病机理一直存在争议，存在很多相关的病因学说，包括“半月板损伤和切除术是软骨下不全骨折病理进程的主要影响因素”。最近有报道指出，SONK是对其病因学和发病机制的曲解，应该被改称为“膝关节软骨下不全性骨折（SIFK）”16。

对于50岁以上患者来说，退变性半月板根部撕裂的早期探查非常重要。因为如果该损伤被正确诊断并及时治疗，膝关节负荷可以尽早恢复到近乎正常的状态7，还能显著减慢OA的病理进程18-19。同时，由于膝关节多发韧带和前交叉韧带损伤患者中日益增高的半月板根部损伤发生率，积极探查此类患者群体中的急性半月板根部损伤也尤为重要。因此，考虑到半月板根性损伤促进OA病理进展而导致的经济负担及严重后果，此项临床实践工作的目的在于让半月板根性损伤这一‘沉默的流行病’引起医师的高度重视。同时对于临床医师来说，认识该病变也极其重要。

策略和证据

病理生理学

半月板根性损伤是指半月板附着部嵌入点撕裂或者该嵌入点１cm范围内的完全性放射状撕裂10,20。半月板根性损伤被分为五型21：（１）部分根性撕裂，（２）根部完全放射状裂，（３）根部完全撕裂合并桶柄样撕裂，（４）通向根部附着部的斜裂，（５）根部撕脱性骨折（图3）。由于最近学术界对该损伤及相关病理机制认识的加深，学者和医生们开始重视半月板根部损伤对膝关节的影响和相关处理原则，包括该病变的早期诊断、病变后生物力学的结局，最佳修复技术和长期随访效果。

生物力学研究证实，半月板根性损伤破坏了半月板环形纤维板的连续性，因此影响了半月板的正常功能，即能够将轴向载荷转换为横向的环箍式应力。半月板根性损伤直接导致附着点撕裂，随之而来的是整个半月板撕脱移位，导致膝关节在承受运动载荷时，内外侧间室应力增加（图4）17,25，最终演变为骨关节炎。随时间推移，关节内压增加会损害关节软骨和软骨下骨并最终造成关节急速退变，其病理进展就如同半月板全切术后骨关节炎的发生一样。而自年Fairbank报道半月板切除术后使得膝关节退变加速后，半月板切除术的危害就已世人皆知了。

内侧半月板根性损伤的修复

当内侧半月板根部撕裂后，为了重建其功能，一项经胫骨半月板根部修复技术被广泛应用，具体方式为：两股单独的缝线穿过胫骨近端的隧道及半月板根部损伤边缘14,27,28（图5），将缝合半月板损伤两边缘的缝线拉出两个胫骨隧道并在远端骨桥外拉紧，在骨桥间打结或用外科特殊纽扣固定。此种经胫骨双隧道缝合技术能够提供半月板修复术后更高的最终失效载荷，重建更宽的解剖足印，并能从骨隧道中释放出有助于半月板愈合的生长因子17,31-37。该项技术的优势在于它能够将半月板根部复位并将其固定于生理上宽阔的解剖足印区，最大程度地增加其愈合潜力。另外，钻取胫骨隧道过程中释放的生长因子也是促进半月板愈合的重要因素33-37。

临床证据

很多关于半月板根部损伤后对膝关节接触负荷影响的生物力学研究，在多项临床研究中得到证实10,17,21,23-25。Chung等报道38，相比于部分切除，对内侧半月板根部损伤进行修复能延缓骨关节炎的进展38。伴随着关节炎变化的总体差异，一项5年随访的研究发现，对半月板根部撕裂后行部分切除术，有35%的患者病情恶化，最终接受全膝关节置换术（TKA），但没有任何接受半月板根部缝合术的患者发展为接受关节置换38。识别及修复半月板根部撕裂非常重要，为进一步支持这一观点，Krych39等报道了一项平均随访时间为5年的研究，研究对象为52例接受保守治疗的半月板根性损伤患者，其中，绝大多数临床效果不佳，骨性关节炎病情恶化，且31%患者最终接受关节置换手术。

在一项对连续例关节置换手术患者的调查研究中发现，小于60岁的患者中约有92.8%的人既往有半月板根部损伤病史，因此，此病史被认为是导致骨关节炎进展的初始可识别因素40。而对半月板根部损伤患者采取保守治疗或者半月板切除术存在一种很大可能性，即导致骨关节炎病情早期进展并最终不得不接受关节置换，关节置换手术的总费用高达美元。此外，部分研究指出，每位患者产生的与关节置换相关的间接费用可高达美元，大大加重患者及整体医疗系统的经济负担。就这一点而言，Krych等发现16例（31%）未行治疗的半月板根部损伤的患者，在5年随访时都在不同时间最终接受了关节置换手术，造成的直接社会经济负担高达万美元39。与终末期骨关节炎的保守治疗相比，虽然全膝关节置换更为经济实惠，但是对内侧半月板根部损伤进行保守治疗或切除术可能使全膝关节置换手术的预计数量激增，而增加的经济负担将对美国医疗保健系统造成进一步的压力。了解以上论点非常重要，因为早期对半月板后根部损伤进行正确的诊断和治疗可以预防由此引发OA病情的进展。

手术需要考虑的关键问题

对于半月板后内侧根部损伤来说，修复其正常解剖附着点及恢复关节正常的负荷特征非常重要。生物力学研究报道，半月板附着点产生偏离正常解剖位置3mm的移位将明显影响半月板的正常功能，并难以恢复膝关节正常的力学特性和接触面积41,42。以上结论被相关临床观察所证实：大于3mm的半月板撕脱移位与关节退变联系紧密12。而与目前根部修复技术相关的其他潜在问题也曾被发现，包括如何完全修复半月板整体的结构强度，以及术后早期负重会导致半月板再次移位的风险32,43。

不确定的领域

根据报道，对半月板后内侧根部进行修复能够改善临床愈后并延缓OA的进展18,28,38,44。然而，这些研究也证实了，OA的发展趋势并不会在根部修复术后完全减弱，这一结论反映了在某些情况下可能患者自身条件并不适合进行修复手术。例如，肥胖（BMI＞30），下肢力线不正常或者出现症状时已经提前发生了关节软骨退变，以上人群均不能从半月板根部修复手术中获益45。另外，半月板根部的非解剖修复将无法恰当地还原膝关节正常的接触应力42。除此之外，半月板不良的愈合能力以及在膝关节载荷情况下半月板周期性位移都会引起半月板撕脱移位，使其失去应有的环箍状应力分散功能，进而消除了半月板根部修复术的积极效应。

近期，有一篇关于半月板后内侧根部损伤修复术的系统性综述中提到，经MRI检查证实，在此类患者中，术后内侧半月板撕脱移位的比例仅下降56%,另外，经二次镜检证实，完全修复者占62%，部分修复者占34%，修复失败者占3%18。最近在另外一项研究中还提到，半月板根部修复术后的临床疗效和半月板移位后是否复位良好相关19。因此，为了提高此类患者的临床疗效，半月板良好的复位以及不断优化的缝合技巧应当被重视和追求。

指南

当患者有突然出现的膝关节后方疼痛病史，特别是在膝关节过度屈曲及下蹲时，临床医师应该警惕半月板后根部损伤的可能性（图6）。大部分半月板后根部损伤的患者能够回忆起膝关节开始疼痛的确切时间，及合并轻微的外伤事件如下蹲等动作14。半月板根部损伤最常出现的症状是膝关节后方疼痛和关节线压痛，特别是在深蹲的情况下46。另外一个常见的症状当参与轻微日常活动如上楼梯或下蹲时，可听到膝关节产生的弹响47。Seil等48讲述了一个在诊断内侧半月板根部损伤时很有用的查体试验，具体操作为：分别在膝关节放松和完全伸直时，施加一个内翻的应力，同时触诊前内侧关节线。当存在内侧半月板根部撕裂时，可以在内侧关节线处触及撕脱的半月板，当膝关节运动至正常解剖位置后，半月板撕脱的触感消失48。此外，在做此膝关节查体试验时，辨别患者是否存在内翻畸形或者高BMI非常重要，因为以上因素被认为是内侧半月板根部损伤的高危因素45。

上述查体的阳性结果增加了内侧半月板根部损伤诊断的可能性，而临床医生可以进而安排患者进行膝关节MRI检查或者将患者转诊给专科医师。然而，为了评估膝关节间隙狭窄的严重程度和其他关节退变的征象，在拍摄MRI之前，双下肢全长位片，前后位片和膝关节屈曲（Rosenberg）负重位片也应该进行检查。当患者的病史和查体提示半月板根部损伤的可能性，且X片显示内侧关节间室有足够软骨存留，则应该进一步行MRI检查。查体和磁共振结果相结合才能很好地辅助诊断，因为单纯依靠查体可能会漏诊不少半月板根部损伤49。内侧半月板根部损伤的MRI征象包括：（1）内侧半月板在冠状位上撕脱移位≥3mm,（2）高信号提示半月板后角根部区域的撕裂；（3）“鬼影征”，提示在矢状位上缺乏可识别的半月板信号，或者在半月板后根部可见增强的信号取代了正常半月板组织的低信号（图2）。由于缺乏半月板根部损伤的特异性体格检查，所以，当患者的病史和体格检查提示半月板根部损伤，且内侧关节间室在负重位X片上可见足够的关节间隙时，需要完善MRI检查。报道称，内侧半月板撕脱移位大于3mm与严重的半月板退变和半月板根部撕裂联系密切44。疑似半月板撕脱移位和半月板根部损伤同样可以用超声来进一步检查。然而，半月板撕脱移位并非根部损伤的特有病理状态，因为其他类型半月板或关节软骨病损同样可能导致撕脱50。

治疗推荐

成功治疗的首要关键环节在于正确识别出半月板根部损伤。临床医师必须保持对有类似临床表现的患者高度警惕并争取在其临床进程早期发现，也就是在骨关节炎快速进展之前的恰当时机拍摄膝关节MRI。影像学上OA的进展期（Kellgren-Lawrence分级≥3）推荐采用非手术治疗，对症的镇痛治疗以及佩戴内侧间室具有缓冲载荷作用的支具可以帮助减轻症状。对于已进展为骨性关节炎并且保守治疗无效的患者，可以考虑单髁置换或者全膝置换术。

对好动及愈后要求高的患者，不论年龄多大，都应该尽早推荐其进行半月板根部修复术。根部修复术的指征包括：关节软骨正常或者接近正常的急性、创伤性半月板根部损伤患者，没有明显的骨关节炎前期表现但存在根部损伤慢性症状的年轻或者中年患者（图7）。与关节镜下半月板根部成形术相比，半月板根部损伤修复术具有更高的满意率和更好的临床疗效6,10,11,44,51,52。中期随访中发现，早期推荐患者接受根部修复手术可以明显减少膝关节骨性关节炎的进展以及患者对全膝关节置换术的需求。

参考文献

BrJSportsMed:firstpublishedas10./bjsports--on24March.