关节肿胀及关节疼痛

上篇中我们简要介绍了关节病的病理生理学以及部分炎性关节病的特征。今天我们继续介绍关节病的诊断方法！

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诊断流程

关节肿胀、关节疼痛的诊断方法主要以临床症状、体格检查、血液学检查、X线检查及关节液分析作为参考来建立的。

多发性关节炎诊断流程

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临床症状

患有关节疾病的动物常表现出跛行或步态异常。创伤性或发育性关节病通常只累及单关节。退行性关节病的动物虽然可能累及多关节，但通常症状轻微且发展缓慢。炎性关节病引起的疼痛通常比退行性关节病更为强烈，患病动物可能拒绝走路，当触诊或移动患肢时可能反应剧烈。患有多关节炎的动物通常会表现出交替跛行，但要注意的是，一些动物可能不表现出明显的跛行，而仅仅出现食欲减退、发热、虚弱等非特异性病史。

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体格检查

在列出鉴别诊断列表之前，应该进行全面的体格检查，并着重于骨科检查和神经学检查。不同的地面材质及不同的行走速度可能会让动物表现出细微的步态异常。

首先应触诊评估四肢关节的温度及敏感度。然后继续评估关节的屈曲、延展的状态及相应的活动范围。一般来说，免疫介导性和血源性关节病会涉及很多关节。

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关节穿刺术

对于疑似患有炎症性关节疾病的动物，关节穿刺术是一种最重要的辅助诊断手段，且在小动物临床上易于实施。关节细针抽吸应该在动物处于深度镇静或麻醉状态下进行无菌操作。免疫介导性疾病倾向影响远端小关节，例如腕关节、跗关节，而肘关节和膝关节受到的影响较小。当怀疑动物患有免疫介导性疾病时，应对多处远端关节进行穿刺并分别进行细胞学检查，剩余样品可进行细菌培养。当怀疑动物出现单关节病时，多关节穿刺可以帮助判断是否仅有单一关节发生病变；当怀疑动物出现多关节炎，即使仅有一个关节出现临床异常，也需要对多关节进行采样。

下图分别是腕关节、跗关节及膝关节穿刺的推荐位点（图片引自《小动物内科学，5th》）。关节无菌被皮后由助手保定，一边弯曲和伸展关节，一边用手指触诊关节间隙。在适度弯曲关节时，可触及大多数关节间隙。抽吸非常少量的关节液（1-3滴）即可用于评估关节液粘稠度、细胞计数和培养。一旦抽吸完毕，在退针前需释放注射器负压避免皮肤血管内血液进入注射器。

腕关节：活动关节后触诊并刺入桡腕关节或腕骨与掌骨前内侧间隙

跗关节：可选择从头侧（上图）或侧面（下图）刺入。从头侧-触诊跗关节前外侧的胫骨与胫跗骨间隙，逐渐进针至触碰到骨面回抽。从侧面-活动关节后从外侧脚踝尾侧进针，调整针头居中且稍偏向头侧

膝关节：活动关节后从髌骨远端和胫骨结节的等距点进针

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关节液分析

关节液分析可鉴别诊断炎性与非炎性疾病，同时为特异性诊断提供信息。正常滑液应为量少、质地透明、细胞量少的一种粘性液体。患病关节的滑液可能出现粘稠度降低、浑浊或颜色改变。关节穿刺时，可能因进出针时刺破浅表血管导致样品被血液污染，少部分样品呈红色。

可以将关节滑液滴于食指和拇指间或滴于玻片上，可对滑液的粘稠度进行粗略地评估（下图）。正常关节液性状应为无色、透明，在粘稠度检查时可出现4-5厘米的拉丝。

关节液粘稠度评估方法的演示。将一滴滑液滴于玻璃片上，轻柔地用指尖触碰并缓慢抬起，操作者应明确粘稠度正常时关节液形成的粘液拉丝。

通常建议采样后立即进行抹片，然后可以采用Diff-Quik或瑞氏吉姆萨染液染色。正常关节液含有相对少量的大型单核细胞，且含有许多空泡和颗粒，有时偶见嗜中性粒细胞，但其占比总有核细胞的10%。正常的关节液中白细胞数量个/微升，镜检时应≤3个/高倍镜视野。退行性关节病会引起细胞数量轻度增多（个/微升），但几乎所有的细胞都是单核细胞。发生IMPA时，细胞计数可超过个/微升，主要为非退行性嗜中性粒细胞。患有败血性关节炎的关节液中与嗜中性粒细胞性炎症相似，但关节液通常出现败血性炎症的征象：退行性嗜中性粒细胞、胞内吞噬性嗜中性粒细胞以及细菌培养阳性。由于能引起败血性关节炎的病因较多且会造成非退行性关节炎，因此对于猫，除了进行关节液的需氧及厌氧培养外，还应进行支原体培养。

下图分别来自代表正常关节液（A）以及无菌性炎性关节液（B）。正常的关节液应为细胞量相对较少、浓稠的蛋白性液体，其中包含少量大单核细胞以及量相对更少的小单核细胞。患有免疫介导性多关节炎的犬只关节液中含有大量非退行性嗜中性粒细胞，并且在系统性红斑狼疮病例的关节液中可能出现红斑狼疮细胞。

A一只正常犬关节液的细胞学镜检，可见少量单核细胞以及大小不等的淋巴细胞。B一只犬患无菌性炎性关节病的关节液细胞学镜检，可见细胞量大以及大量嗜中性粒细胞的聚集。

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其他检查

在未明确细菌感染途径时也可怀疑败血性关节炎（例如近期的骨科手术、创伤或贯穿创）。在这种情况下，临床医生应探讨细菌通过血液途径感染关节滑膜的可能性。与菌血症相关的疾病包括心内膜炎、椎间盘脊柱炎、肾盂肾炎或前列腺炎。应使用影像学诊断以及血液或尿液培养来确认是否存在以上疾病。

免疫介导性多关节炎被认为是由慢性感染、炎症、肿瘤、药物或疫苗注射引起的慢性抗原刺激引起的。对于免疫介导性多关节炎的疑似病例，应该评估这些影响免疫系统活性的相关诱因。该调查应该从患病动物的详细病史调查开始，尤其