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几乎所有的周围型类风湿性关节炎都累及手和腕关节，这些关节是类风湿性关节炎最先累及而且是晚期产生畸形的部位。早期关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏。晚期X线表现为更加明显的骨质破坏、关节间隙消失、关节纤维化、骨性强直、关节脱位或畸形，因此早期治愈手和腕关节的病变是非常重要的。 相关解剖一，手关节包括掌骨间关节、掌指关节和指间关节 1．掌骨间关节：是第II～V掌骨底之间的平面关节，其关节腔与腕掌关节腔交通。 2．掌指关节：共5个，由掌骨头与近节指骨底构成。每个掌指关节都有一个单独的关节囊，薄而松弛，附着于关节面的周缘，其前后有韧带加强。 3．指间关节：共9个，由各指相邻两节指骨的底与滑车构成，属典型的滑车关节。除拇指外，各指均有近侧和远侧两个手指间关节。关节囊松弛，两侧有韧带加强。 手指的肌腱分为两类，指浅屈肌腱和指深屈肌腱。指浅屈肌腱在腕部排列成两层，至中指和环指的肌腱位于至第二及第五指的肌腱浅面。这些肌腱经过腕管和手掌而分别进入第二至第五指的骨性纤维管和纤维鞘，在掌指关节水平，各腱呈扁平状，并逐渐变薄加宽，到近节指骨中部时分裂为两半，形成菱形裂隙。各腱在通过腕管时，与指深屈肌同包以屈肌总腱鞘，在进入各指的骨性纤维管时包以手指滑膜鞘。指深屈肌腱位于指浅屈肌腱深面，经过腕管时与指浅屈肌腱包于同一个屈肌总腱鞘内。经过手掌后分别进入指腱滑膜鞘，穿过指浅屈肌腱的二脚之间，止于第2～5指的末节指骨底的掌侧面。 二、腕关节１.骨端结构 腕关节包括桡骨远端、下尺桡关节及腕骨。由多个小而扁平的关节组成，具有杵臼关节的功能。 腕骨：共八块，大致分成远近两排，舟骨连接两排骨。 头状骨位于远排腕骨中心，为腕骨中最大者；大多角骨有两个关节面，远端为双鞍状关节面，允许第一掌骨近端有较大范围活动。 近端与舟骨形成关节，为一滑动型关节。大多角骨的尺侧有一沟，为腕桡侧屈肌腱经过处；小多角骨紧密地系于大多角骨上，深埋于第二掌骨基底关节面中；钩骨构成远排腕骨的尺侧边缘，钩骨钩向掌侧突起，腕掌侧支持带附着其上；钩骨远端与第4、5掌骨基底形成关节，允许掌骨在其上有一定的活动度。 钩骨近端偏尺侧，有螺旋状关节面，与三角骨形成关节，有旋转作用；舟骨远端与大、小多角骨相关节，为滑动型关节。在其尺侧，远端与头状骨相关节，为臼状关节，稍近侧与月骨相关节，近端与桡骨远端相关节。舟骨结节向掌侧隆起，是腕掌侧支持带附着处；月骨是腕骨中唯一掌侧大背侧小的骨头，近端与桡骨成关节，远端与头状骨及一小部分钩骨形成关节，桡侧与舟骨、尺侧与三角骨成关节；三角骨呈锥状，位于月骨钩骨之间，并与两骨成关节。远端偏掌侧，有椭圆形关节面与豌豆骨相接。近端关节面凸隆，与腕尺侧半月板及腕三角纤维软骨相接；豌豆骨实为籽骨，尺侧腕屈肌止于其上，是唯一有肌腱止点的腕骨。 ２．关节囊和韧带： 腕背侧关节囊壁的纤维与伸肌腱间隔紧密融合在一起，掌侧关节囊明显厚而坚韧，但背侧、桡侧及尺侧者薄而松弛。有些韧带起自腕骨而止于腕骨以外的骨上，有些则起止点全在腕骨上。腕关节韧带分为两组。 （1）外在韧带 外在韧带中，桡腕韧带和尺腕韧带连结腕骨与桡、尺骨，腕掌韧带连结腕骨与掌骨。桡侧副韧带起自桡骨茎突掌侧缘，止于舟骨结节桡侧腕屈肌腱管沟的壁。沿掌侧桡腕韧带的桡侧走行，跨越腕关节活动的横轴止于掌侧。 掌侧桡腕韧带分浅深两层。浅层桡腕韧带排列成两个倒“V”形，远侧的“V”的尖端附着在头状骨的颈部，稍近侧另一个“V”的尖端附着在月骨上。深层掌侧桡腕韧带最外侧的是桡头韧带。该韧带稍内侧，为桡月韧带，另一个是桡舟月韧带，起自桡骨主要止于月骨，部分纤维止于舟骨。 所有腕尺侧的韧带及支持组织构成尺腕复合组织。腕尺侧半月板及三角纤维软骨共同起自桡骨下端的尺背角处，从此处稍向掌侧及远侧，围绕腕关节的尺侧，有半圆形的半月板连于三角骨上。其近侧有三角纤维软骨，呈水平位止于尺骨茎突基底。尺腕复合组织的第三个组成部分为尺月韧带，第四部分为尺侧副韧带，尺侧副韧带起自尺骨茎突尺侧基底，沿腕关节囊止于三角骨。背侧桡腕韧带起自桡骨关节面背侧缘，走向远侧及内侧，分成两束止于三角骨及月骨。 （2）内在韧带 内在韧带起止点均在腕骨上。内在掌侧韧带较背侧韧带厚而坚韧。可分成三组：短内在韧带、长内在韧带及中等内在韧带。 中等的内在韧带有三个：①月三角韧带位于月骨与豌豆骨关节面基底之间。②舟月韧带在掌侧与背侧均有。从月骨斜向远侧止于舟骨，允许舟骨与月骨间有一定活动度。③舟大多角韧带，允许舟骨远端在大、小多角骨所形成的双凸关节面上有掌背方面的摆动。 长的内在韧带有二个，即掌侧腕骨间韧带和背侧腕骨间韧带。前者分布广泛，起自头状骨颈，向近端呈扇形止于舟骨及三角骨，稳定头状骨。后者起于三角骨，止于舟骨，又向远侧延伸，两束较强纤维连于大、小多角骨上。 临床表现几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关节，也有手及腕关节单独或最先发病，本节讨论的是手和腕关节单独发病的情况。典型的早期特征是近端指间关节因肿胀产生的梭形外观，常伴有掌指关节对称性肿胀，远端指间关节很少受累。软组织松弛无力可产生手指的尺侧偏斜，常伴有近端指骨掌侧半脱位；掌指关节的尺侧偏斜常合并桡掌关节的桡侧偏斜，导致手呈“之”字变形。晚期患者，可出现“鹅颈”畸形及“钮花”畸形。 这些改变将导致手部力量丧失。腕部受累在中国人类风湿性关节炎中尤其常见，无痛性的尺骨茎突区肿胀是其早期征象之一。掌侧的滑膜增厚和腱鞘炎可压迫腕横韧带下的正中神经，引起“腕管综合征”，出现拇指、食指、中指掌侧面，无名指桡侧皮肤感觉异常与迟钝，也可伴有大鱼际肌的萎缩。在晚期，由于纤维性强直或骨性强直，腕部变得不能活动，桡尺远端关节受累常使旋前和旋后运动严重障碍。 诊断依据近端指间关节软组织呈梭形肿胀，有难以忍受的顽固性疼痛。掌指关节的关节间隙变窄，局限性骨质疏松及掌指关节和腕关节的骨质破坏是本病的重要早期诊断依据。晚期X线表现为骨质破坏更加明显，关节间隙消失，关节纤维化或骨性强直，或关节脱位、畸形。 治疗依据的理论基础由于类风湿性关节炎初期主要是关节肿胀及疼痛，这是关节内炎性渗出而又不能及时代谢的结果，所以用针刀将关节囊松解，让渗出液排出，降低关节内部的张力，可迅速缓解关节疼痛。与此同时，应用大量的抗生素和维生素C，加强关节内代谢，消除炎性反应。另外依据电生理线路的理论，立即进行电生理线路的调节治疗，从根本上解除病因。同时还可以用中药来调补气血，增强抵抗力，以利彻底恢复，按此理论可收到良好的治疗效果。 治疗一、针刀治疗 1．对于急性期患者，应作如下三项治疗。 （1）软组织尚未形成显著的挛缩和瘢痕，则只需松解关节囊，使炎性液从关节腔中释放出来，恢复关节内正常的张力。方法是避开神经和血管，针刀垂直于手指掌侧面方向，在手指关节或腕关节的关节囊周围切开数点，松解关节囊。在手指关节和腕关节的背侧面作同样的治疗。 （2）以疼痛点为依据，按针刀常规操作手法刺入，将关节周围软组织松解； （3）在以下几个部位作纵向剥离，调节手部和腕部的电生理线路。 ①在上臂外侧下段，肱骨外上髁的上方，肱桡肌起始部，肱三头肌外缘这个部位作纵向剥离，注意避开从此通过的桡侧副动脉以及分布于此的上臂背侧皮神经。 ②在肱骨外上髁与桡骨的关节部的桡侧，桡侧伸腕长肌起始部，肱桡肌的外侧这个部位作纵向剥离，注意此处有桡返动脉通过，分布着支配该处肌肉的桡神经和前臂背侧皮神经。 2．对于病情发展到晚期的患者，特别是软组织已经形成粘连和瘢痕，关节纤维化甚至关节强直的患者，应采取以下方法治疗： ①对手关节的治疗，从受累关节的掌侧指横纹正中处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，再旋转刀口90°，使刀口线与关节间隙平行，先将关节囊切开2～3点，再沿关节间隙刺入一定深度后沿关节间隙摆动刀口，充分松解粘连的关节间隙后出针。在同一关节的背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。 ②对腕关节的治疗，于患侧腕背侧横纹处取正中及左右等分三点，按操作常规避开神经和血管将针刀刺入，达到骨面后滑动刀刃寻找关节间隙，沿关节间隙刺入，摆动刀口充分剥离粘连组织。 二、手法治疗 针刀松解手和腕部关节囊及周围软组织后，以手法先小幅度屈伸罹患关节后，再过度屈伸这些关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，恢复关节的活动功能。对于已经发生强直的患者，还需对抗牵引，使关节彻底松开。 三、药物治疗 对于急性类风湿关节炎患者，将青霉素万单位～万单位加到ml5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴；将维生素C3g和利多卡因40mg加到ml5%的葡萄糖溶液中，静脉点滴。 以上两种药液每天一次，连续使用3周。另服风湿Ｉ号和活络Ｉ号两种中成药，即能有效的控制急性期病情的发展。慢性期或晚期患者则只需服用风湿I号和活络Ｉ号，不需静滴前两种药液。 四、康复治疗 坚持活动手和腕关节，屈伸、旋转关节，空手抓握或持适当重量的小物体，以保持关节的松弛和功能的恢复。加常规护理。 海医院是由著名针刀医学专家邹立国教授创建于年，经过近10年的努力发展，如今已成为一所集医疗预防保健、康复于医院，本院在颈肩腰腿病的常见病、疑难病的诊疗上采用针刀医学专病专治方法，为社会众多病人恢复了健康。 |
