腱鞘囊肿(最为常见)：手和足部的关节或腱鞘内的滑液增多后发生的囊性疝出。由手或足的肌腱或关节长期过度使用，或者结缔组织黏液性变引起。女性多见。好发于腕背部、腕掌侧或足背部，单发或多发，起病缓慢，基底固定、不与皮肤相连，橡皮样硬度，边界清楚，疼痛和压痛很轻。

手法挤破：

挤破消除腕背突出囊肿虽然简单快速，但是复发率较高，且据报道自行挤破腕背腱鞘囊肿可引发拇长伸肌腱断裂。

穿刺：

穿刺抽出囊液，囊液抽出后注入肾上腺皮质激素或透明质酸钠，加压按揉，局部加压包扎。此方法仍易复发。

TIPS：

穿刺抽吸后注药是一种简便易行的治疗手段，易被患者接受，不需要特殊器械，但有同样问题，囊肿的蒂部没有破坏，复发率高。且因注入药物属激素，可降低局部抵抗力，增加感染机率。

开放手术：

开放手术切除的效果肯定，复发率较保守治疗有所下降但仍不理想，且存在较多并发症如难看的伤疤或疤痕瘤、伤口感染、关节活动度的下降及握力的下降等。

关节镜：

①切口小，术后瘢痕细小，通常为腕部2个3mm左右点状瘢痕，外形美观。

②通过关节镜刨削去除囊肿蒂部的单向阀门以及部分关节囊，使得复发率较低。同时关节镜手术较开放手术相比对腕关节稳定性影响小，并发症更少。

③可同时行腕关节镜检,对于伴有腕关节痛的患者尤其有意义，可以发现腕关节其他伴随病变。

TIPS：

年HeadL等共纳入个研究共例囊肿对比穿刺抽液治疗、开放手术及关节镜手术三者的疗效，结果为：复发率（59%，21%，6%），并发症发生率（3%，14%，4%）

女，27岁，病史3年，保守治疗后复发。

穿刺抽液及中医针刺治疗后留下难看疤痕并3个月后复发。

行腕关节镜手术，术中可见囊肿蒂及切除后显露出腕背伸肌腱。

关节镜手术切口

(一)关节镜：

腕关节镜一般采用直径为2.7mm、2.5mm和1.9mm镜头。

(二)辅助设备：

1、腕关节牵引架，普遍使用的为Whipple腕关节牵引塔，及最新的Acumed公司生产的弓状牵引塔(ArcWristTower)； 　　

2、重力灌注系统与关节冲洗泵。使用时将塑料袋悬吊于2m左右高度，以维持一定的水压。输液管连与关节镜鞘作为进水，由于腕关节间隙非常狭小，镜头与组织结构比较接近，很容易造成视野的模糊，所以保持持续、通畅的灌洗比较重要，一般采用一个或多个出水口，使用20号注射器针头即可； 　　

3、光源，目前关节镜手术均采用冷光源照明，对于腕关节镜以氙灯效果较好，氙灯色温高达k以上，可以提供清晰的视野，利于正确分辨细微的关节内组织结构变化。

(一)麻醉，可以采用全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉和手术部位的局部麻醉，通常采用臂丛神经阻滞麻醉。

(二)体位，采用仰卧位，患侧上肢上1/3处安放气压止血带，置于床边手术台上，肩关节外展60°～90°。

(三)腕关节镜的解剖和检查在腕关节的背侧标出桡骨茎突、Lister结节，尺骨小头和尺骨茎突的尖部，然后连接勾画出尺桡骨的远端的轮廓线，标出2、3、4掌骨的基底部，标出伸指肌腱和尺侧腕伸肌腱，在腕关节的背侧标出远侧腕横纹及其中点和桡侧腕肌腱。常用的桡腕关节背侧入路位于背侧伸肌腱鞘之间，命名也由此而来。

通常，3/4入路最先建立，以为此入路是可以观察到关节内大部分结构，而且不会造成腕背重要韧带的损伤。首先检查三角纤维软骨复合体(TFCC)，通过探针对中心盘状部位的触压，检查其完整性，只就是所谓的“蹦床试验”。通过“蹦床试验”检查其紧张度可以区别正常解剖结构和撕裂损伤。然后是月三角韧带(LTIL)、尺月韧带(UL)和尺三角韧带(UT)，完成桡腕关节检查之后，还必须检查腕中关节。

△上图：腕关节镜3/4入路观察视野，下图：探针检查TFCC(蹦床试验)

1、清理术，类似于诸多大关节，是关节镜手术的一种基本操作，在关节镜的指导下，通过“三角技术”，使用手术器械，对关节内损伤的组织结构进行修正，并将各种组织碎屑，通过器械及灌洗清除出来。对腕关节退行性关节炎和一些稳定性韧带损伤，通过清理术，可以改善症状。

△类风湿性关节炎(上图：术前三维CT示关节间隙狭窄，下图：腕关节内大量滑膜增生及血管血管翳)

2、腕背囊肿切除术，腕背囊肿有70%来自于腕骨之间的韧带，关节镜下，将囊肿的蒂部刨除，对囊肿的起源部位清理，可以减少复发几率，并且关节镜手术切口小，美观。

△腕背腱鞘囊肿(上图：术前标记囊肿范围，下图：囊肿蒂)

3、舟状骨骨折、桡骨远端骨折的复位和内固定，这两种骨折是腕关节镜下处理最为常见的，也是较为成功的。腕关节镜的放大直视效应，提高了关节内骨折的软骨面解剖复位，并且不用切开关节囊，不损害腕骨的有限血供，对骨折的愈合及术后功能恢复有很大的作用。

△手舟骨骨折(左图：术前三维CT示舟骨腰部骨折，中图：镜下复位内固定，右图：术后X线)

4、月骨无菌性坏死的镜下清除及舟头融合。随着影像学诊断技术的发展及临床重视程度的提高，近年来发病率逐渐上升。

△月骨无菌性坏死并TFCC损伤(左图：MRI示月骨信号改变，中图：镜下发现月骨变性坏死，右图：术后X线)

5、韧带修复和重建，腕关节常见的韧带损伤有TFCC、SLIL和LTIL等韧带损伤，目前常见腕关节镜韧带修复报道就是TFCC损伤的Ib和Ic型，临床修复效果达70%左右，较为满意。对于SLIL和LTIL的损伤修复，以前多采用开放修复，腕关节镜下清理用克氏针固定，使腕骨(舟骨与月骨、月骨与三角骨)保持相对正常的位置，等待损伤的韧带愈合。

△TFCC损伤(左图：术前入路标记，中图：TFCC退变性损伤，右图：TFCC清理术后)

腕关节镜手术有一定的的并发症，据报道其发生率约为5.2%，腕关节镜的并发症不可避免的会发生，但是随着操作经验的增加，解剖知识的积累，手术器械的加进和手术操作的细致，可以减少发生几率。

1)术后感染在腕关节镜，极为少见。

2)皮肤损伤。对于一些有皮肤的病变的病例，如类风湿关节炎、系统性红斑狼柔软疮或者一些老年人，手指皮肤薄而脆，易于损伤，选用柔软的尼龙质地的牵引指套，牵引4个手指，可以减少牵引造成的皮肤损伤。

3)其周围血管、神经和肌腱的损伤。锐性器械和材料(如克氏针)进入前，可以先通过精细血管钳扩张和分离，将神经和血管推开，减少损伤的几率。腕关节镜治疗TFCC的某些类型的损伤，要注意缝线打结对皮神经的损伤，可以适当切开皮肤，直视下完成一些手术，减少并发症。

4)前臂骨间膜室综合征的发生。腕关节镜辅助桡骨远端骨折复位内固定易发生，采用重力灌洗关节代替压力泵可以减少发生几率，此外还可以在前臂使用消毒过的弹力绷带缠绕减少液体进入肌肉间室。

总而言之，随着全民生活水平的不断提高，以及人们对体育锻炼的重视及普及，运动损伤越来越常见，关节镜技术的发展也是日新月异。腕关节起步晚于膝关节镜、肩关节镜等大关节镜技术，虽然已在临床中得到较多的应用，但仍需我们进一步的探索和推广。

来源：医院骨伤一科魏利成

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