骨关节炎（ＯＡ）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，而膝骨关节炎（ＫＯＡ）在临床最常见，主要表现为膝关节疼痛和活动受限。

ＫＯＡ虽然无明显致命性，致残率也低于风湿性或类风湿性关节炎，但由于其患病率较高，因此是对老年人生活质量影响最大的一种骨关节炎。

临床症状：

一、膝关节疼痛

疼痛是绝大多数ＫＯＡ患者就诊的第一主诉，初期为轻中度疼痛，非持续性，受凉时可诱发或加重疼痛；随着疾病的进展，疼痛可能首先影响上下楼梯或蹲下起立动作，且与活动呈明显相关性。疾病进展到中期时疼痛症状会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛、明显影响活动甚至影响睡眠及非负重活动。

二、膝关节活动受限

ＫＯＡ早期不明显影响膝关节活动，多表现为膝关节长时间固定姿势后改变体位时短时间不灵活感。晚期关节活动可能明显受限，甚至导致残疾。

三、膝关节畸形

早期畸形不明显，随着疾病进展、软骨层变薄、半月板损伤脱落或骨赘增生等变化都可导致膝关节出现明显内翻、外翻或／和旋转畸形。

辅助检查

一、膝关节Ｘ线检查

膝关节Ｘ线片为ＫＯＡ明确临床诊断的影像学“基本标准”，是首选的最简单、最有价值的影像学检查。在Ｘ线片上ＫＯＡ的３大典型表现为：

１、受累关节非对称性关节间隙变窄；

２、软骨下骨硬化和（或）囊性变；

３、关节边缘骨赘形成。（受累关间非对窄、软骨下硬囊性变、关节边缘骨赘成。）

二、膝关节磁共振检查

膝关节ＭＲＩ检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法，很有价值的影像学“补充标准”。表现为膝关节的关节软骨厚度变薄、缺损，骨髓水肿、囊性变、关节积液及腘窝囊肿。（关节软骨变薄缺、骨髓水肿囊性变、关节积液腘囊肿）有些病例还伴有半月板损伤及变性。

ＫＯＡ诊断和分期

一、诊断标准

与负重活动相关的膝关节疼痛、肿胀以及畸形、活动障碍是ＫＯＡ主要诊断标准。

二、分期标准

标准中的临床症状和体征包括膝关节疼痛、活动、肿胀和畸形４个方面。其中患者的主观疼痛为主要标准。

１、初期：疼痛，偶发膝关节疼痛；活动，可正常进行日常活动；肿胀，无膝关节肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）；Ｘ线片显示关节间隙可疑变窄，可能出现骨赘。Ｋ-Ｌ分级Ⅰ级。

２、早期：疼痛，经常出现膝关节疼痛；活动，日常活动基本不影响，少数患者平路行走偶有影响，常于起立、下蹲或者上下楼梯时疼痛，活动轻微受限；肿胀，偶发肿胀；畸形，无明显畸形（或原有畸形）；Ｘ线片显示，关节间隙轻度狭窄，有明显小的骨赘。Ｋ-Ｌ分级Ⅱ级。

３、中期：疼痛，经常出现膝关节严重疼痛；活动，日常活动因为疼痛而受限；肿胀，复发性膝关节肿胀；畸形，可能出现明显膝关节轻度内翻或者外翻畸形；Ｘ线片显示，明确的关节间隙狭窄，有中等量骨赘，软骨下骨骨质轻度硬化，可能出现膝关节骨性畸形（内翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形）。Ｋ-Ｌ分级Ⅲ级。

４、晚期：疼痛，膝关节疼痛非常严重；活动，日常活动严重受限；肿胀，可能经常出现膝关节肿胀；畸形，可能出现严重的内翻、外翻畸形或屈曲挛缩畸形；Ｘ线片显示，严重的关节间隙狭窄，大量骨赘形成，明显的软骨下骨硬化，明显的膝关节骨性畸形。Ｋ-Ｌ分级Ⅳ级。

ＫＯＡ分期对应的阶梯治疗方法

ＯＡ的最终治疗目的是缓解或消除疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。

一、ＫＯＡ的基础治疗

ＫＯＡ的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于健康人－患者－恢复健康人的整个过程。它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。

１、患者教育：①充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键。②使患者了解ＫＯＡ的发生发展过程，充分阐释绝大多数ＫＯＡ现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担；③家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。④了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。

２、运动和生活指导：①告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节，避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯、以及各种不良体位姿势（长久站立、跪位和蹲位等）。②肥胖者应减轻体质量：超重会增加关节负担，应保持标准体质量。③保护关节，可戴保护关节的弹性套，如护膝等；避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室ＯＡ可用楔形鞋垫辅助治疗。④发作期减轻受累关节的负荷，可使用手杖、助步器等协助活动。

３、科学合理的关节肌肉锻炼：①有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能；②适度进行太极拳、八段锦运动；③膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；④进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

４、中医和物理治疗：急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、热疗、水疗等。针灸、推拿等。应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如感染。

二、ＫＯＡ的药物治疗

根据ＯＡ患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。

嘉宾介绍

张杰荣，医院骨伤科主治医师，硕士学历。擅长颈肩腰腿痛及骨关节与软组织损伤的诊治。包括骨盆骨折、四肢骨与关节创伤的非手术治疗、微创手术、开放手术；骨不连、骨感染；四肢大血管损伤的修复；手足部先天畸形、创伤后畸形与烧伤后畸形的矫治等。

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