PTS/MMPH

后角撕裂与胫骨斜坡

Partone.

我们知道胫骨平台结构对胫股关节的生物力学有直接影响。在负重活动期间，胫骨斜坡（PTS）被认为与压缩载荷的剪切矢量有关。有报告指出，由于PTS的增加，在胫骨关节上压缩负荷相关联的剪切力的大小也增加。从这个角度出发，对PTS与前交叉韧带（ACL）损伤之间的关系进行了许多研究。这些研究表明，PTS增加是ACL损伤的潜在危险因素。然而，关于PTS和半月板撕裂之间关系的数据的很少。

半月板具有各种生物力学功能，包括减震，载荷传递和被动稳定。吸收冲击和载荷传递被普遍认为是其最重要的功能。在最近的生物力学研究中，Walker等人表明内侧半月板在传递剪切力和压力方面起着重要作用。他们报告说，内侧半月板后角（MMPH）承受着包括压力和剪切力在内的总载荷的最高百分比。在实际临床环境中，观察到半月板内侧撕裂的频率更高，而半月板内侧的后角是最常见的部位。

考虑到这些发现，可以设想增加的PTS会影响施加到MMPH的剪切力。因此，可以合理地假设，如果PTS增加，则由于施加到半月板的剪切力较高，MMPH撕裂的风险也会增加。因此，本研究的目的是探讨无韧带损伤患者的PTS与MMPH撕裂的关系。假设与不伴有MMPH撕裂的患者相比，伴有MMPH撕裂的患者的PTS更大。

Parttwo.

方法

病人招募

这项研究获得机构审查委员会的批准（3--），回顾性研究无需患者知情同意。回顾性分析了年3月至年12月例由一名外科医生（S.-HK）进行膝关节镜处理的患者的数据。在本研究中，纳入了经关节镜半月板切除术和/或半月板修复治疗的单纯MMPH撕裂的患者。排除以下患者：（1）伴有韧带损伤，（2）联合截骨和/或软骨手术治疗中度至重度骨关节炎（Kellgren-Lawrence3和4级），（3）半月板同种异体移植术（由于广泛的半月板撕裂影响了至少2个半月板，包括后角），（4）合并清创术治疗脓毒性关节炎，以及（5）患膝的手术史。另外，排除了外侧半月板撕裂和内侧半月板前角和/或体部撕裂的患者。因此，有例MMPH撕裂的患者被纳入研究，并被归类为MMPH撕裂组。根据手术中确认的撕裂类型将这些患者进一步分为4个亚组：（1）层裂或水平瓣状撕裂组（HFT组），（2）后角撕裂组（RT组），（3）垂直纵向或垂直皮瓣撕裂组（VLT组）和（4）复杂撕裂组（CXT组）（图1）。对照组包括60例在同一时间因膝关节疼痛就诊，磁共振成像（MRI）没有病理改变的门诊患者。

影像评估

所有患者在手术前均接受了放射学评估，包括膝关节标准侧位X线照片，两个股骨髁在膝关节屈曲约30°时完全重叠。获得双侧膝关节X线照片，因为双侧可提供比较，以及有助于发现病理改变的信息。PTS是在标准侧位膝部X光片上测量的，定义为沿胫骨内侧平台绘制的线与垂直于后皮质线的直线之间的角度（图2）。后皮质线被用作参考线，因为据报道它显示出高可靠性。患膝和对侧膝均测量PTS。两名不了解患者信息的外科医生（H.-SM和K.-SE）每隔6周使用图片存档和通信系统（GE医疗系统信息技术）评估所有射线照相测量结果。

统计分析

使用SAS进行统计分析以比较两组之间的差异，并使用MedCalc软件（v19.0.3）进行受试者特征曲线分析（ROC）。根据Kellgren-Lawrence量表比较了两组的基线特征，包括年龄，性别，体重指数，髋膝踝角和影像学膝关节骨关节炎等级。但是，它们之间的基线特征存在很大差异。由于这些因素被称为是为半月板撕裂和严重偏向于差异的PTS，调查的潜在来源可能的风险因素，为了使基线差异的影响最小化，进行了治疗权重的逆概率（IPTW）分析。

t检验用于比较数值变量（即年龄，体重指数，髋膝踝角和PTS），这些变量表示为均值和标准差。Pearson卡方检验或Fisher精确检验用于分类变量（即性别和影像学上的骨关节炎等级），以频率和比率表示。使用ROC曲线获得PTS的临界点，以区分MMPH撕裂组和对照组。曲线下的面积（AUC）可以解释为差异度，并确定了用ROC曲线得出的最佳截止点，以优化灵敏度和特异性。由于IPTW分析后无法获得ROC曲线，因此无需对基线特征进行调整即可绘制ROC曲线。使用设置为95％CI的组内相关系数（ICC）计算两个膝的PTS测量中的观察者内和观察者间可靠性。此外，使用SPSS获得了Bland-Altman图，以评估偏倚（均值差）和关于在观察者内部以及2个观察者之间进行PTS测量的一致性。预期一致性的影响将包括每次比较中两次测量之间的差异的95％。统计显著性水平P值设置为0.05。

Partthree.

结果

MMPH撕裂组与对照组的比较

患膝和对侧膝PTS比对照组MMPH撕裂显著增加（患膝P0.;对侧膝P0.）。由于患者基线特征的差异，随后进行了IPTW分析。进行IPTW后，两组之间的两个膝的PTS仍存在显著差异（患膝P.；对侧膝P=.）。相反，其他基线特征无差异（表1）。

表1MMPH撕裂组与对照组的胫骨斜坡比较

亚组比较

在半月板撕裂模式分类的亚组之间，撕裂的性质和治疗策略有所不同。依次将MMPH撕裂组的4个亚组与对照组进行比较。由于在所有比较中各组之间观察到基线特征的差异，因此进行了额外的IPTW分析。IPTW后HFT组与对照组比较，HFT组PTS有升高趋势，但患膝无明显差异。相反，对侧膝关节有显著差异（患膝P=.；对侧膝P=.03）（表2）。

表2HFT组与对照组胫骨斜坡亚组比较

在进行IPTW后，RT组与对照组的比较中，RT组患膝的PTS显著增高，但对侧膝关节仅观察到没有统计学意义的趋势（P=.03；对侧膝中P=.）（表3）。

表3RT组与对照组的胫骨斜坡亚组比较

在进行IPTW分析后，VLT组与对照组之间的比较中，VLT组双膝中的PTS均显著更高（患膝中P=.；对侧膝盖中P=.）（表4）。

表4VLT组与对照组的胫骨斜坡亚组比较

类似地，CXT组双膝与对照的PTS显著增加（患膝P=0.;对侧膝P=0.）（表5）。

表5CXT组与对照组的胫骨斜坡亚组比较

此外，在亚组之间进行了其他比较。与HFT组和CXT组相比，VLT组中的PTS倾向于更高，而其他亚组间的比较则没有显著差异。

ROC曲线分析

患膝和对侧膝的AUC分别为0.和0.；两组间PTS的区分点是受影响的膝为6.6°（敏感性为55.3％;特异性为75.0％），对侧膝为5.5°（敏感性为61.0％;特异性为76.7％）（图3）。

图3.（A）患膝和（B）对侧膝的胫骨后倾的受试者特性曲线。AUC，曲线下的面积。

讨论

这项研究的主要发现是，MMPH撕裂患者的PTS明显高于无MMPH撕裂的患者。额外的亚组分析进一步强调，MMPH撕裂患者的PTS确实更高，尽管受撕裂类型的影响较小。

据报道，PTS是影响膝关节生物力学的结构因素。先前的研究表明，PTS的变化与胫骨前移的变化之间存在直接的关系。许多研究从这个角度调查了PTS和韧带损伤，特别是前交叉韧带损伤之间的关系。虽然由于测量方法的多样性，在PTS的值与ACL损伤之间存在差异，依然一直有报道称，PTS升高会导致生理负荷时胫骨的前移，从而增加ACL损伤的风险。

此外，一些研究评估了ACL缺损膝关节中PTS与半月板撕裂风险之间的关联，MMPH充当楔子限制ACL缺损膝胫骨前移，施加到MMPH应力增加。但是，对ACL缺损膝的评估不能完全反映PTS和MMPH撕裂之间的关联。由于半月板损伤与各种病因有关，从创伤性撕裂到退化性撕裂，仅限于创伤性疾病的评估应避免。据我们所知，在完整的ACL患者中，关于PTS和MMPH撕裂之间关系的研究很少。Alici等研究胫骨外侧平台的PTS与外侧半月板撕裂的风险有关，而有内侧半月板撕裂和无内侧半月板撕裂的患者之间的PTS均值无显著差异。尽管他们根据内侧和外侧半月板评估了PTS和半月板撕裂之间的关系，但并未评估半月板撕裂的方式和位置，这可能会削弱临床意义。还有2项研究调查了PTS与半月板撕裂类型之间的关联，但未与无半月板撕裂的患者进行比较。

根据半月板撕裂模式进行的亚组分析显示，MMPH撕裂患者的PTS大于无撕裂的患者，受其撕裂模式影响较小。半月板撕裂通常根据撕裂类型（创伤性或退行性）进行分类。在这项研究中，VLT组可被认为具有外伤性撕裂，其余组为退化性撕裂。根据半月板撕裂的类型对半月板撕裂进行分类很重要，因为它不仅可以预测其病因，而且会影响治疗策略。MMPH撕裂患者的PTS高于无MMPH撕裂的患者，并且受撕裂性质的影响较小，这一发现表明，它可能适用于所有情况，而不仅限于有创伤的患者。

此外，本研究的亚组间比较显示，除VLT组外，各组间的PTS相似。与HFT组和CXT组相比，主要与创伤史有关的VLT组显示出更高的PTS。VLT组的PTS似乎高于RT组，但即使按照IPTW进行协变量调整后，这也没有统计学意义。考虑到包括VLT组在内的组间比较的总体结果，可以认为，PTS较大的患者相对容易遭受膝关节损伤，并且更有可能发生与创伤相关的病变，类似于PTS和ACL撕裂之间的关系。

结论

PTS的增加与MMPH撕裂的发生率增加密切相关，而与半月板撕裂模式的联系则较少。PTS可以用作潜在的放射学参数，以评估膝盖疼痛患者中MMPH撕裂的可能性。

茅泳涛

主任医师

苏大附二院

关节外科

专注于I膝关节

运动医学I关节疾病

感谢支持