|
膝关节是人体最大最复杂的关节，又是人体最大的承重关节，承受重量越多，关节软骨磨损的几率也越大，膝关节就越容易损伤，疼痛。有的人膝盖前方痛，有的人膝盖下方痛，今天我们就来看看膝盖不同位置的疼痛背后的原因都有哪些。 医病非难，难在疑似之辨； 不可人云亦云，随波逐流，误人匪浅。 1 髌骨半脱位最多见于十几岁的女孩和年轻妇女，发作性的膝关节打软，Q角增大（15°）。髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性。轻度积液，中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血。 2 胫骨结节骨骺炎多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩），疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）。 3 Sinding-Larsen-JohanssonDisease好发人群与胫骨结节骨骺炎一样，但病变和压痛部位在髌骨下极。X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。偶尔，此症也可发生于髌骨上极 4 髌腱炎多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部。比较模糊的膝前痛，下楼或跑步等活动后疼痛加重，髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维，抗阻力伸膝活动时疼痛。没有关节积液。X线摄片阴性。 5 分裂（二分）髌骨常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。 症状：运动时疼痛或运动后疼痛，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，行走时疼痛，受冷时疼痛。 分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性。分裂骨片局部骨性隆起。股四头肌萎缩，髌骨摩擦音，大多无关节积液、跛行和关节活动度受限。有时需与骨折鉴别。 6 股骨头骨骺滑脱膝关节的牵涉痛，儿童和十几岁的少年，膝关节疼痛的定位不清，没有膝关节外伤史，体重超重，受累髋关节轻度屈曲外旋，被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛，膝关节检查正常，典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断。 7 剥脱性骨软骨炎关节内的骨软骨病，病因不明，关节软骨和软骨下骨变性和再钙化，最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。 X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。 8 髌股关节痛综合征属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化，轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征-theatersign”）女性多见。可有轻度积液，膝关节活动时髌股关节摩擦音，挤压髌骨前方可引发疼痛。股四头肌抗阻力试验阳性，髌骨关节面可有压痛。X线摄片一般没有异常所见。早期退变的表现。 9 内侧滑膜皱襞综合征容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织，一般无关节积液，X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞。 10 鹅足滑囊炎缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点－－鹅足，过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症，容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆，膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重，内侧关节线的下方压痛。 没有关节内积液，内侧肌腱止点处轻度肿胀，外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛。X线摄片一般无异常所见。 11 髂胫束肌腱炎髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎，也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员，髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素，膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重。股骨外上髁（关节线上约3mm）压痛。 Noble’stest(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲30°时最明显。可有软组织肿胀和摩擦音。无关节积液，X线摄片阴性。 12 Hoffa病病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关，损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大。某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化。症状为膝前痛，髌韧带附近和髌股关节可有压痛，X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影。 13 韧带损伤侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤 外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤 交叉韧带损伤 前交叉韧带损伤 后交叉韧带损伤 韧带的复合损伤 14 半月板损伤发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向，也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时，反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁，轻度积液，关节线压痛，股内侧肌萎缩，McMurray试验阳性（阴性不能排除诊断）X线平片阴性。 MRI：诊断半月板损伤的注意事项半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。 仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为50％。 两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为90％。不能仅根据MRI结果，要考虑临床症状。 半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在MRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂。 15 感染可发生于任何年龄，多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDS、类固醇治疗者等，无损伤史，疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛。 关节穿刺 见浑浊的关节液 WBC/mm（50×L） 多形核细胞75％ 蛋白质3g/dL（30g/L） 葡萄糖50％血糖浓度 细菌培养（＋）：金葡菌常见 血象 WBC升高 多形核细胞增加（核左移） ESR加快（50mm/hr）CRP升高 16 骨关节炎常见（50岁） 膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解； 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛 短时晨僵（20分钟），活动后消失 可有滑膜炎急性发作，关节间隙压痛，活动度减少 关节摩擦音，轻～中度关节积液 X线摄片：负重位前后位、侧位和髌股关节切线位。 17 结晶引起的炎症性关节病急性炎症表现，无外伤史，红、肿、热、痛、活动受限。 痛风：尿酸钠结晶；假痛风：焦磷酸钙结晶。 关节穿刺 澄清或轻度浑浊的关节液 WBC～/mm 蛋白质32g/dL（g/L） 葡萄糖75％血糖浓度 偏振光显微镜。 痛风－双折射阴性的针状结晶 假痛风－双折射阳性的菱形结晶 18 特发性骨坏死较高龄者（55岁），大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛，夜间痛明显，关节内注射糖皮质激素无效，股骨髁关节面上有压痛，活动度影响不显著。X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。 19 隐神经卡压膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点，小腿、足内侧部感觉减退，卡压点Tinnel征，隐神经：股神经（L2～L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。 20 近侧胫腓关节不稳定症好发于青春期女性，不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状，下蹲时小腿麻木，部分为腓骨头习惯性脱位，膝外侧无力，打软，有弹响，“少女膝”Girl’sKnee。 多发性、游走性，膝关节最多见，没有器质性病变，无运动损伤、无髌骨不稳定。鹅足部、内侧关节间隙有压痛。大多双侧，可自行消失，有人认为与内分泌因素有关。有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做手术，但术后症状依旧。 21 腘窝囊肿常见，腘窝部的不适或轻度疼痛，腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛，活动度多不受影响。多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近。B超、CT、MRI。 22 前膝关节疼痛髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。 鉴别诊断 髌骨软骨软化症状性膝关节折叠 髌骨不齐脂肪垫综合征(Hoffa’sdisease) 髌骨活动异常髌骨下／髌骨前滑囊炎 髌骨腱炎足鹅状滑囊炎 髂胫束高张支持带神经瘤 半月板病变外侧支持带张力高 疼痛性双髌骨术后神经瘤 钝挫伤，隐裂髋部牵涉痛 髌骨骨软骨炎腰骶棘的放射性疼痛 辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-Johansson)。 膝关节疼痛的常见病因 少年儿童 成人 老年人 髌骨半脱位 髌股关节痛综合征（髌骨软化症） 骨关节炎 胫骨结节骨骺炎 内侧滑膜皱劈综合征 结晶引起的炎症性关节炎：痛风、假痛风 髌腱炎 鹅足滑囊炎 腘窝囊肿 牵涉痛：股骨头骨骺滑脱 损伤：韧带损伤，半月板损伤 剥脱性骨软骨炎 炎症性关节病：类风湿，Reiter’s综合征 感染性关节炎 不同解剖部位膝关节疼痛的常见原因 膝前痛 膝内侧痛 膝外侧痛 膝后痛 髌骨半脱位或脱位 内侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤 腘窝囊肿 胫骨结节骨骺炎 内侧半月板损伤 外侧半月板损伤 后交叉韧带损伤 髌腱炎 鹅足滑囊炎 髂胫束肌腱炎 髌股关节痛综合征（髌骨软化症） 内侧滑膜皱劈综合征 膝盖上方疼痛 膝盖上方疼痛可能是： ①股四头肌肌腱炎：可能出现的原因包括髌骨活动延迟、股后臀肌激活不足等，导致股四头肌过紧，使肌腱和髌骨上缘接触的位置产生炎症，尝试放松股四头肌会有缓解。 ②髌骨软骨上缘磨损：屈膝位出现疼痛，这也是髌骨软化的一部分。③滑囊炎：按压有疼痛，股四头肌在紧张状态下反复摩擦滑囊或受到撞击等等，均会导致炎症，伴有轻微肿胀。膝盖下方疼痛 膝盖下方疼痛，可能是： ①髌腱炎：髌腱末端病的一种，发生在经常跑跳的运动爱好者身上。 ②髌下脂肪垫炎：髌下脂肪垫由于各种受到挤压而出现的周围炎症，伸膝时会有明显不适。 ③滑囊炎：髌腱压力过大或受到撞击而出现疼痛并伴有轻微肿胀。 膝盖内侧疼痛 膝盖内侧疼痛可能是因为： ①鹅足炎：常发生在跑步运动爱好者身上，“鹅足肌腱”压力过大，而腿外侧力量偏弱而导致问题。 ②内侧韧带或支持带损伤：通常外伤可能导致内侧韧带损伤，有过髌骨外脱位的经历可能导致支持带损伤。 ③内侧半月板损伤：骨头缝按压有疼痛，因膝关节接收过多的落地扭转力，或是腿型不正而导致损伤。 膝盖前方疼痛 膝盖前方疼痛原因： ①滑囊炎：一般是股四头肌过紧导致膝前方压力过大或撞击后出现，可能伴随肿胀情况。 ②髌骨软化：常发生在运动爱好者身上，通常因为力量不平衡导致下肢力线不正，从而引起髌骨软骨在关节里长时间摩擦而导致损伤。 ③膝骨关节炎：膝骨关节炎是以关节软骨退变为中心，逐步累及整个膝关节，包括软骨下骨质、韧带、关节囊、滑膜以及关节周围的肌肉组织等，导致关节疼痛、僵硬。最终发生膝关节结构异常和功能障碍。其发病与增龄、肥胖、劳损、创伤、先天性关节异常、畸形等多种因素有关。 膝盖后方疼痛 膝盖后方疼痛可能是： 肌腱炎：包括股二头肌、小腿三头肌等，因发力方式不正确，某部分肌群长时间紧绷而出现的炎症，一般放松后好转。腘窝囊肿：走路不适，后方有发胀的感觉，常见于腓肠肌、半膜肌滑囊合并到关节囊内形成的肿胀。以上内容只是给大家一个初步参考，如果您的膝关节疼痛，医院找专业的骨科医生查体诊断，结合影像资料，明确病因，早期规范化治疗，大多数膝关节疼痛都能获得良好的疗效。 日常生活中该如何保护膝关节？ 如果你的膝盖处在急性疼痛期，也就是疼的很厉害，那就多休息，减轻活动，避免做下蹲、跪等动作，给身体充分的恢复时间，医院就诊。日常生活中建议做到以下几点保护我们的膝关节：运动前后要拉伸，循序渐进不盲从，股四头肌要锻炼，不要久坐勤活动，保持体重减负担。下面，我们将向您介绍一些最有效的锻炼，包括可以自己进行的拉伸和强化锻炼，以强化膝关节周围肌肉和减轻膝关节疼痛。运动和膝关节疼痛如果患者的膝关节疼痛是由于受伤、手术或关节炎引起的，那么轻柔的拉伸和强化锻炼可以减轻疼痛，同时还可以改善患者膝关节的柔韧性和活动范围。受伤或患有关节炎的膝关节进行锻炼似乎违反直觉，但实际上，锻炼膝关节比避免膝关节活动要有利。膝关节保持不动会导致其僵硬，进而可能加重疼痛，并使患者的日常活动变得更加困难。轻柔的拉伸和强化运动可以增强支撑膝关节的肌肉。拥有更加强壮的肌肉可以减少活动对膝关节的冲击和压力，并帮助膝关节更加轻松地活动。拉伸运动根据美国骨科医师学会的资料，进行下肢拉伸运动有助于改善膝关节的活动幅度和柔韧性，增强膝关节的灵活性。开始伸展运动之前，至少要花5至10分钟的时间进行热身。首选低冲击力的活动进行热身，例如在固定自行车上骑自行车，散步等。热身后，进行以下三个拉伸运动，并重复进行。这些伸展运动，每周至少练习四到五次。1.跟腱和小腿的拉伸此伸展运动针对的是小腿肌肉。方式：1.面朝墙站立。2.将手放在墙上，然后将一只脚尽可能地向后移动。双脚脚趾应朝向前方，脚跟平放，膝关节略微弯曲。3.倾斜伸展并保持30秒。可以感觉到小腿后部肌肉伸直。4.换腿重复。5.双腿各进行2次伸展。2.股四头肌拉伸此项伸展运动专门针对股四头肌，即大腿前部的肌肉。进行此项锻炼可以改善臀部屈肌和股四头肌的柔韧性。方式：1.靠墙站立或使用椅子作为支撑，双脚与肩同宽。2.弯曲一侧膝关节，使该侧的脚后跟贴向臀部。3.握住脚踝，将其轻轻拉向臀部，直到舒适位置为止。4.保持30秒。5.返回到起始位置并换腿。6.每侧重复2次。 3.绳肌拉伸此项伸展动作针对的是大腿后部的肌肉。此项动作进行时可以感觉到这种拉伸集中在大腿后部直至臀部。如果同时脚尖背屈，还可以感觉到小腿后部肌肉的拉伸。方式：1.此项动作拉伸时，可以使用垫子放于背部以增加缓冲。2.躺在地板或垫子上，伸直双腿。或者，如果想要更舒适一些，可以将双膝弯曲，双脚平放在地板上。3.从地面上抬起其中一只脚。4.抬起后，将手放于大腿后方、膝关节以下，然后将膝关节向胸部轻轻拉动，直到感觉到轻微的拉伸。此动作不应感觉到痛苦。5.保持30秒。6.放下并换腿进行。7.每侧重复2次。强化锻炼根据美国骨科医师学会的资料，可以通过定期强化锻炼膝关节周围的肌肉来帮助患者减轻膝关节的压力。为了帮助强化膝关节力量，应着重绳肌、股四头肌、臀部和臀部肌肉的锻炼动作。4.半蹲半蹲是一种可以增强股四头肌、臀肌和绳肌力量而又不会拉伤膝关节的绝佳方法。方式：1.双脚分开站立，与肩同宽。将手放在臀部上方或向前伸直，以保持平衡。2.向前看，慢慢往下蹲约25厘米。这就是半蹲位。3.停顿几秒钟，然后通过脚后跟用力站直。4.进行2至3组，每组10次。 5.提拉小腿这项运动可以强化小腿背部肌肉，即腓肠肌。方式：1.双脚分开站立，与肩同宽。也可以站于墙旁，或紧握椅子的背面以得到支撑。2.双脚后跟同时抬离地面，站于脚尖之上。3.慢慢将脚跟降低到起始的地面位置。注意控制速度，慢慢的放下脚后跟可以加强小腿肌肉。4．进行2至3组，每组10次。 6.绳肌屈曲站立位绳肌屈曲是针对绳肌和臀肌进行的锻炼。此项动作还可以加强核心肌群的力量，以保持上半身和臀部稳定。方式：1.面对墙壁站立或使用椅子支撑，双脚分开与臀部同宽。2.抬起一只脚，弯曲膝关节，然后将脚跟抬至最高限度。保持上半身不动，尽可能的臀部前倾。3.保持5到10秒。4.放松并降低到起始位置。5.每条腿做2至3组，每组10次。7.单腿拉伸利用自身体重加强股四头肌锻炼，以使膝关节保持较大的力量。方式：1.坐在高椅上。2.将双脚平放在地板上，与臀部同宽。3.目视正前方，收缩大腿肌肉，并在不抬高臀部的情况下，将一只腿尽可能高地伸直。4.暂停，然后回到开始位置。5.每条腿做2至3组，每组10次。8.直腿抬高直腿抬高可以加强股四头肌和髋屈肌。如果在抬至最高位置时脚部屈曲，还可以感受到小腿肌肉的收紧。随着这项运动逐渐熟练，还可以增加2公斤左右的踝关节负重，从而进一步增加腿部的力量。方式：1.进行此练习时，可以在背部放置垫子以增加缓冲。2.仰卧躺下，单腿弯曲，另一只腿伸直。3.收缩直腿的股四头肌，然后将其慢慢抬高离开地板，直到其高度与弯曲的膝盖相同。4.该高度下暂停5秒钟，然后回到原位置。5.每条腿做2至3组，每组10次。9.侧卧抬腿这项运动可以锻炼髋关节外展肌和臀肌。髋部外展肌位于臀部外侧，可协助轻松站立、行走和旋转腿部。加强这些肌肉可以预防和治疗臀部和膝盖的疼痛。随着这项运动逐渐熟练，还可以增加2公斤左右的踝关节负重，逐渐加强腿部肌肉的力量。方式：1.侧卧，双腿叠放。将头枕于掌跟，将另一只手放在腹部前面的地板上。2.尽可能舒适地抬高位于上侧的腿。3.在最高位置短暂停顿，然后放下。4.每条腿做2至3组，每组10次。10.俯卧抬腿这项运动可以锻炼腘绳肌和臀部。随着这项运动逐渐熟练，还可以增加2公斤左右的踝关节负重，并逐渐增强腿部肌肉的力量。方式：1.可以在腹部下方放置垫子以增加缓冲。2.俯卧，双腿伸直。可以将头放在手臂上。3.用左腿的小腿肌肉和腘绳肌使腿抬高到不引起疼痛的舒适高度。在整个练习过程中，确保将骨盆固定于地板上。4.将腿保持在最高抬起高度5秒钟。5.放下，休息2秒钟，然后重复。6.每条腿做2至3组，每组10次。缓解膝关节疼痛的其他运动方式增强膝关节周围肌肉的力量后，可能需要考虑在日常活动中增加低强度的锻炼。与高强度的锻炼（如跑步或跳跃）相比，低强度的锻炼对关节的压力较小。 低强度练习例如：瑜珈太极椭圆机游泳水中有氧运动步行太极运动的12个基本招式瑜伽常见动作 还有什么可以帮助缓解膝关节疼痛？另外，负重会给膝关节带来额外的压力，可能会导致骨关节炎。依据克利夫兰诊所的研究，这种情况下最有效的治疗方法是减肥。建议饮食和锻炼相结合，以帮助减轻体重并加强下肢的肌肉，尤其是膝关节周围的肌肉。年的一项可靠研究显示，超重和膝骨关节炎的成年人在饮食和运动计划18个月后体重和膝盖疼痛有所减轻。但是，如果过度使用是膝关节疼痛的罪魁祸首，建议RICE（休息，冰敷，加压包扎和抬高）和物理疗法。总结膝关节疼痛是一种常见的疾病，全球每年影响超过万成年人。进行针对支撑膝关节的肌肉的拉伸和强化锻炼，可以帮助减轻疼痛，改善运动范围和柔韧性，并减少将来受伤的风险。在针对膝关节疼痛的一系列锻炼开始之前，请患者与医生进行沟通，以确保锻炼对患者安全。根据患者的情况，医生有时会建议患者的动作幅度、频率等进行部分调整。ComefromHealthline,translatedbyOrthopaedics-tree.MedicallyreviewedbyGregoryMinnis,DPT—WrittenbySaraLindberg.Somepictures |
