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本文原载于《英国医学杂志中文版》年第4期 应用关节镜治疗退变性半月板撕裂伤在世界范围内得到了公认。然而，许多高质量随机对照研究发现了关节镜治疗的一些副损伤，这引起了对关节镜使用价值的质疑，但是观察研究发现这些副损伤一般没有症状，同时也鉴于使用关节镜是一个“很难打破的习惯”1，因此现在亟需要对这类半月板撕裂伤的治疗方式进行综述，这些方法一般有最佳的临床证据支持，同时还需要重新考虑外科手术的作用。半月板损伤的分类半月板是两块新月形的纤维软骨板，大部分结构无神经分布，镶嵌在膝关节腔的侧方和中间。半月板可以均匀地分散关节应力，运动时可以吸收震动，同时还有润滑、帮助关节稳定的作用。损伤、退变或者手术移除全部或部分半月板可以使膝关节骨性关节炎的发生风险增加2。若发生了骨性关节炎并且随着关节炎的演进，随之会使胫骨软骨覆盖面加速减少。半月板撕裂伤根据表现不同可以分为创伤性或非创伤性（退变）。创伤性撕裂伤往往发生在年轻、运动力强的人群（小于40岁），一般是由体育运动时的严重创伤性损伤引起。退变性撕裂伤典型地见于中年或者更老的人群，往往伴有膝关节骨性关节炎；半月板损伤的发生率随着关节腔狭窄的严重程度增加而增加3,4。最常见的是内侧半月板撕裂伤，目前有三分之一以上的患者会发生半月板多发损伤。 哪些是危险人群？一项以人口为基础的磁共振成像（MRI）研究报告，50岁以上的人群中退变性半月板撕裂伤的患病率为35%3，在没有骨性关节炎影像学证据的人群中的患病率则为24%5。大多数半月板撕裂伤的患者并没有症状，有、无膝关节疼痛的人群中其患病率相似(20%比25%)5。尽管一些研究发现体质指数（BMI）并不影响患病率，但是也有其他一些研究报告，与BMI正常的人相比，超重和肥胖人群中半月板病变的患病率和严重程度更高6。 一项队列研究发现如果一个人发生了能够影响行走能力至少2天以上的膝关节创伤，其发生内侧半月板撕裂伤的风险增加4倍7。全身骨性关节炎和膝关节内翻也是一项独立的危险因素；但是，肥胖是半月板膨出一个危险因素，而不是半月板损伤病变的危险因素。一项包含了11项队列和病例对照研究的系统性综述发现年龄60岁以上、男性、跪式工作、蹲踞、爬楼梯都会伴有半月板病变风险增加。这项系统性综述还发现BMI25的人群其发病风险有所增加，证据级别为中度8。 损伤是如何发生的？如何界定有症状的半月板撕裂伤目前还没有共识，因为鉴别症状是由退行性半月板撕裂伤引起，还是由骨性关节炎基础病变引起非常困难。退行性半月板撕裂伤一般自发起病或者由轻微损伤引起。新出现的膝关节疼痛，伴有膝关节交锁或摩擦感（急性膝关节伸直受阻），以及内侧或外侧关节线疼痛提示为有症状的半月板撕裂伤，但是这些症状并不特异。还可以伴有关节肿胀、喀哒音、关节突出、屈曲变形、突然动弹不得，尽管在没有关节病变的中年和老年人群中也常见关节突然动弹不得9。 许多物理检查方法——包括McMurray试验、Apley研磨试验、回弹试验、Thessaly试验——加上出现内侧或外侧膝关节线压痛以及膝关节完全伸直受阻，这些现已认为在诊断有症状的半月板撕裂伤时很有帮助，但是这些方法诊断的准确性十分有限10。在40至70岁确诊为骨性关节炎的患者中，即使是骨科医生也仅仅能准确地预测出60%的患者患有不稳定性（半月板全程或部分厚度达到3mm；半月板纵向裂伤或移位；半月板放射状、斜形或复杂裂伤）半月板撕裂伤11。 最近制定完成了半月板症状指数，包含4种症状（局部疼痛、喀哒音、摩擦感、突然动弹不得），目的是鉴别症状是由半月板撕裂伤引起的，还是由其他可以引起膝关节疼痛的疾病引起的12。研究观察了例受试者，其中认为例患者存在半月板撕裂伤相关症状，这些诊断出自于骨科医生的初步诊断，并且在MRI上也可以检测出半月板撕裂伤。研究发现具有所有4种症状的受试者中，有76%(95%可信区间为63%～88%)的人为有症状的半月板撕裂伤患者，而没有任何一种症状的受试者中的患病比例仅为16%(95%可信区间为2%～30%)。这些研究发现需要谨慎解释，因为诊断是否为有症状的半月板撕裂伤时可能会存在偏倚。 什么时候需要进行影像学检查？在有膝关节疼痛症状的中老年患者中进行负重平片检查有助于鉴别是否患有骨性关节炎及其严重程度，并能除外其他可以引起膝关节疼痛的疾病，如股骨髁或胫骨平台骨坏死。怀疑患有任何严重疾病的人（例如肿瘤病史、全身症状如发热、软组织肿块）也可能需要拍摄平片。在老年患者中，MRI检测半月板撕裂伤的灵敏度和特异度都很高13，超声检查的效果也几乎一样好14。但是，临床实践中评价中老年人群是否患有骨性关节炎时，鉴别是有症状的退行性半月板撕裂，还是伴发性的半月板病变，对此影像学方法的鉴别能力还存在争议4，5，15。MRI可以检测出中重度骨性关节炎患者中有90%以上存在半月板撕裂伤，但是不管有没有半月板撕裂伤，患者膝关节疼痛症状和运动功能相似4。 鉴于半月板撕裂伤发病率较高，与有无症状相关性不大，在40岁及以上人群中不加选择地进行MRI检查可能会带来过度治疗的风险和潜在伤害。在社区医疗中，进行MRI检查的指征包括膝关节交锁（伸直受阻），因为此时会怀疑半月板发生了卡压，或者作为二线影像学检查方法应用于临床上怀疑患有严重疾病而普通平片无法确诊时。 基本知识 ?退行性半月板撕裂伤很常见，与有无症状相关性不大；没有一项临床特征具有诊断意义 ?社区医疗中应避免常规行磁共振检查，除非患者出现膝关节交锁(突然不能完全伸直),或者怀疑患有严重疾病 ?一线疗法包括许多非手术治疗方法，如教育、自我管理、锻炼、如果超重或肥胖时减重、有指征则给予行走辅助、扑热息痛、非类固醇抗炎药物和关节腔内使用糖皮质激素。目前还没有临床证据支持关节镜清创、冲洗或半月板部分切除手术有一定作用 未完待续…… 北京白癜风医院简介白癜风的治疗费用 |
