遇到腘窝囊肿该咋整

腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变。本篇综述主要讨论腘窝囊肿的解剖及病因，描写临床表现，回顾鉴别诊断，提供适当诊断方法，比较了守旧医治，微创医治及创伤性医治，并讨论了医治结果。

腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊膨胀构成，最早由Baker报导，又称Baker’s囊肿。腓肠肌-半膜肌滑囊是正常解剖组织，位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间。该滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通，横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。

横孔通常是4到24毫米大小的水平裂缝。滑膜囊腔通常在儿童阶段其实不与关节腔相通，随着年龄的增加，出现缺口的概率也增加。膝关节囊完整性随着年龄增加而减低，有理论认为缺口是由于退化的膝关节囊撕裂后而至。

Rauschning观察到，对无关节缺口的人群，在囊肿的同一区域仍可观察到关节囊，提示腘窝囊肿可能是滑膜疝出而至。真正腱鞘囊肿通常是液体从斜行或水平内侧半月板裂隙渗出构成，其明显的特点是构成厚厚的纤维连接组织壁（图.1）。图.1半月板周围腱鞘囊肿MRI图象

关节造影术显示，关节液在腓肠肌-半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动。在有些互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊。丈量类风湿患者腘窝囊肿内压和关节内压发现，所有患者囊肿内压高于关节内压。液体积聚在囊肿内，虽然内压高，但其实不流走，表明存在单向瓣膜机制。

关于类瓣膜机制也存在一些不同的观点，有人提出Bunsen-type机制。另有一些人认为是功能性瓣膜机制，即由腓肠肌，半膜肌，半腱肌肌腱相互拉伸和挤压作用构成的。不管哪一种模式，关节液单方向活动在腘窝囊肿构成中均起侧重要作用。

根据上述观点，腱鞘囊肿通常在渗出出现时构成，如关节内病变及关节炎症或退化。额外液体被挤向腓肠肌-半膜肌滑囊来保持正常膝关节压力，致使滑囊内压较正常情况高。

腘窝囊肿得病率取决于人口研究方法及诊断技能。在无症状的成人中，检出率在4.7%到37%。定义不同也会致使取得的得病率不同，Johnsoal认为只需腓肠肌-半膜肌滑囊与关节腔相通，不需要出现滑囊病变，便可称为腘窝囊肿。有报导称，在儿童群体中，腘窝囊肿得病率是6.3%。在成人中，虽然腘窝囊肿得病率不同，常继发于关节内病变。

Sansoneetal发现94%的腘窝囊肿和膝关节疾病有关。最常见的是半月板损伤，其次前交叉韧带断裂及软骨病变。半月板损伤中，70.2%是内侧半月板撕裂，通常是后角。在共有个腘窝囊肿位患者中，50.6%得了骨关节炎，20.6%得了类风湿关节炎,13.9%得了痛风,7.8%得了血清反应阴性脊柱病，7.2%得了焦磷酸盐关节病变。

临床表现

儿童中，腘窝囊肿常在体检中偶然发现。有时父母因肿块发现囊肿。通常在15岁前构成，且无症状，和膝关节渗出也无关。偶尔，囊肿和关节内病变（剥脱性骨软骨炎，半月板撕裂）有关。当膝关节周围囊性肿块明显可见时，应行影象学检查。

成人临床常表现为膝后部模糊痛，局部肿胀及肿块，腘窝区域紧张感。病史及体检发现囊肿通常与关节病变有关，如半月板损伤及关节炎。在内侧腘窝可触及柔软肿块。大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩大时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为Foucher征。

大的腘窝囊肿会限制膝关节屈伸活动。据报道，超声确诊的腘窝囊肿患者中少于一半有阳性体征。腘窝肿块的鉴别诊断主要包括良恶性肿瘤（滑膜，骨，脂肪，错构瘤），腘窝动脉瘤，深静脉血栓（DVT）,半月板囊肿，腱鞘囊肿。由于腘窝囊肿内衬滑膜，因此常合并其他疾病，如炎症，骨软骨瘤病，着色性绒毛结节滑膜炎及滑膜赘瘤。

囊肿挤压膝后部其他解剖结构和其大小和所处位置有关。压迫腘动脉和腘静脉分别引发缺血和血栓，压迫胫神经和腓神经引发外周神经病。通常腘窝囊肿呈慢性状态，如果囊肿破入软组织，也会急性发作，典型表现小腿疼，有时伴小腿肿胀。患者主诉出现小腿痛胀后，腘窝内肿块消失。

DVT和表浅性血栓静脉炎也会出现上述症状，因此影象学检查排除DVT很有必要。假性血栓性静脉炎临床表现同DVT和表浅性血栓静脉炎相同，但却是破裂的腘窝囊肿引发。也有可能假性血栓性静脉炎和DVT同时出现，但这种情况很少。在小腿，内踝或是足背出现变色或是瘀斑是囊肿破裂的特异性特点。

据报道，破裂的腘窝囊肿在没有先前医治时进行抗凝医治后可能出现骨筋膜室综合征，但也有可能是机械和药理特异作用的结果。合并关节炎症时，炎性液体流入周围组织，引发患者小腿皮肤延续骚痒感。有关节炎及风湿性关节炎病史的患者，小腿出现突发的疼痛肿胀常常提示囊肿破裂。囊肿破裂后医治通常是医治相应的并发症，但是无并发症的破裂囊肿在守旧支持医治下可自行减缓。

影象学诊断

诊断和评估腘窝囊肿可采用多种影象学方法。平片简单易行，仅能提供有限的信息。但有助于鉴别相干关节疾病，如囊内游离体，骨关节炎，关节炎。其他影象学方法更适于诊断腘窝囊肿。之前常采取关节造影术，但有如操作创伤性及造影剂可能外渗等缺点。

注射造影剂致使膝关节内压增大，将液体挤入比目鱼肌-半膜肌滑囊，扩大正常滑囊，影响腘窝囊肿。比较关节造影及超声检查，一些在关节造影中检出的腘窝囊肿在超声检查时检不出。同一囊肿在关节造影显示上较超声检查大。

由于超声简单易行，相对便宜，非创伤性，无辐射，因此很快替换关节造影检查。腘窝囊肿在超声上表现边界清晰，单室，腓肠肌与半膜肌内侧头肌腱之间无回声或低回声液体区。超声尚可评估囊肿大小；相邻肌肉，肌腱，血管；囊内游离体及分割情况。

另外，超声可将其与腘窝动脉瘤及腱鞘囊肿等疾病鉴别。三维超声系统可将二维图片组合在一起，使用丈量软件自动计算囊肿体积。但是超声对关节内病变不敏感，因此需要进一步辨别相干关节内部疾病。

MRI是鉴定膝关节周围肿块的金标准检查。MRI不但可评估囊肿与周围组织及关节内解剖结构关系，尚可显示相干关节内病变。另外，MRI具有非创伤性，无辐射优点。腘窝囊肿在MRI上表现为T1加权像低信号肿块。MRI独特的优点是轴向显现囊肿与关节交通处充满液体的颈部（图.1），这有助于选择手术医治方案。腘窝囊肿破裂后，周围软组织及筋膜表现为高信号。

选择诊断方法时，要斟酌很多因素。MRI较关节造影和超声价格昂贵。超声可能是诊断腘窝囊肿的适合选择。MRI对肯定囊肿及诊断共存的膝关节病变来讲很必要。

医治及效果

医治腘窝囊肿的方法取决于潜伏病因及相干疾病。有时不医治或简单支持医治也可以减缓腘窝囊肿症状。若守旧医治无效，则应当选择微创手术医治。

超声引导抽吸术并注射皮质激素医治膝关节炎并发腘窝囊肿是一个低风险和较成功的方法。在Acebesetal研究中，采取抽吸术并向关节内注射皮质激素医治膝关节炎并发腘窝囊肿患者，4周后随访发现，膝关节疼痛及肿胀明显减轻，囊肿体积明显减小，43%患者囊壁变薄，66%患者关节活动改良。囊肿体积减小和关节活动的改良有关。虽然4周后没有患者出现囊肿变大及囊壁变厚，但此种方法长时间效果并没有报导。

另外一类似方法是直接向腘窝囊肿内注射皮质激素。在另外一项研究中采取此方法，该研究根据腘窝囊肿复杂度将膝关节患者分为两组。约25%患者囊肿有分隔或其他异常情况，被归在复杂组。这些患者经超声引导抽吸术后直接向囊肿内注射皮质激素医治后1周，1个月，6个月随访。

6个月后，囊肿体积较医治前减小，膝关节疼痛减缓。出现6位患者囊肿复发，值得一提的是，所有复发患者均来自复杂组。由于存在囊间隔及囊内残留物，复杂囊肿很难抽吸注射。鉴于复杂囊肿囊内注射皮质激素长时间疗效不好，对腘窝囊肿进行分类有助于选择适合医治方式。

最近，对关节内注射与囊内注射皮质激素医治效果进行了比较。医治后2周，两组囊肿体积均减小，大小均未变化。但是，在4周和8周时，囊内注射的囊肿直径和囊壁厚度显著小于关节内注射。囊内直接注射会更大地减小囊肿尺寸。

硬化疗法即向囊内注入刺激性物资，已有很长历史。注入剂如酒精，酚类，四环素，A组化脓性链球菌素均被用于硬化囊腔。硬化医治适用于半月板损伤及症状常常发作患者。硬化医治（12.5%葡聚糖鱼肝油酸钠）7个月后，MRI显示囊肿大小明显减小。虽然此种方法医治结果尚可，但需要更多的证据支持该疗法安全有效。使用纤维蛋白胶作为密封剂已引发注意，但在文献中尚未有报导支持。

虽然守旧和微创医治适用于某些腘窝囊肿患者，但有些患者尚需手术干预。目前，由于开放性手术需要在腘窝处行S或Z形切口，常留下并发症。因此关节镜最常用于医治腘窝囊肿，直接处理囊肿。

手术医治的主要目标是解决潜伏关节内病变及减少关节慢性渗出。有理论认为仅仅去除渗出病变就可引发腘窝囊肿自发减缓。这已在一组20位接受半月板撕裂，软骨损伤，滑膜炎医治患者中验证。半月板撕裂采取部份半月板摘除术，轻度软骨损伤不医治，中度软骨损伤采取清除术，重度软骨损伤采取微骨折技术。

滑膜炎采取滑膜切除术。对囊肿及交通处不做任何处理。术后1到3年随访发现，16位中11位患者囊肿尚存在。11位尚存囊肿患者中有10位术前关节软骨损伤在3到4级，这意味着关节镜医治重度软骨损伤效果有限，最少不能通过减少渗出，囊肿自行减缓。该结果提出了新问题，渗出是不是是唯一病因；出现渗出后，受限的腓肠肌-半膜肌与关节间交通是不是会阻碍液体正常活动。

据报道，另外一手术方法是采取标准关节镜术式处理关节内病变，然后使用机械刀将交通瓣膜口扩大到3到4毫米。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处，恢复双方向液体活动，修复腓肠肌-半膜肌滑囊。术后3个月超声随访发现，所有患者均显示囊肿变小，术后12个月，大部分囊肿消弱。

也有一些学者认为，腘窝囊肿最好的医治方法是闭合囊肿与关节之间的交通。212位患者采取关节镜医治半月板撕裂，软骨损伤，或二者同时存在，经后内侧入口关节镜下缝合囊肿与关节交通处（图.2）。术后2年MRI随访发现，64%患者囊肿消失，27%囊肿变小，尚有9%囊肿仍存在。96%患者临床症状改良。图.2关节镜下修复腘窝囊肿瓣膜开口。穿过可吸收缝线（A）,使用探针钩回缝线（B），打结关闭囊肿开口（C）。

还有一些手术方法，除处理关节疾病，又切除囊肿。切除范围包括纤维膜，隔膜及囊肿内结节。一项包括31位患者采取此种手术的研究中，术后36个月随访发现，94%患者临床症状显著改良。术后8.6个月MRI随访发现，显示55%患者囊肿消失，其余45%囊肿变小。一项包括位患者类似研究也支持该手术。

由于关节镜医治创伤小，低风险，直接解决关节内病变及囊肿，并为初期康复创造机会，因此关节镜医治腘窝囊肿效果优于开放性手术。

本文来自丁香园骨科频道，系站友江霁编译《Poplitealcysts:acurrentreview》1文。未经丁香园授权，本文制止一切情势转载。

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