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膝关节半月板囊肿在半月板切除术中占1%~8%，常发生于20~40岁，男性较女性多，其比例为（2~3）1。几乎所有的半月板囊肿患者都有关节间隙的压痛，约60%的患者在查体时可触及肿物。外侧半月板囊肿的发生率是内侧半月板囊肿的3~5倍。 一、分类 半月板囊肿一般分为四类。 （1）半月板内囊肿：表现为半月板内的液体聚集，多见于外侧半月板前体部。 （2）半月板周围囊肿：为最常见的半月板囊肿，体表可触及肿物的多为半月板周围囊肿，表现为半月板周围的囊腔或液体聚集，多伴有半月板的水平撕裂。 （3）滑膜性囊肿：多与遗传或先天因素有关，表现为关节囊的小袋状凸起，不伴有半月板撕裂。 （4）半月板关节囊分离：并非严格意义上的半月板囊肿，多为内侧半月板与内侧关节囊及内侧副韧带深层分离，内有液体潴留。 我们临床上常见的主要为半月板周围囊肿和半月板内囊肿。 二、病因 现在多数学者认为半月板囊肿的形成多与外伤有关，尤其是1、2、4类囊肿。反复损伤或一次暴力损伤后，半月板层裂损伤缺损处有滑膜细胞被阻于其内，并有黏液分泌，逐渐增大后形成囊肿。 （1）多发生于男性，尤其是年轻男性患者，原因是这类人群活动量较大而且剧烈，所以容易受伤。 （2）多发生于在活动中易于受伤的半月板体部。 （3）运动员、士兵、矿工等运动量较大的人群中多见。 （4）手术验证90%以上的半月板囊肿患者关节内可见明确的半月板损伤，尤其是层裂。 （5）手术中证实囊肿内可有血肿机化及囊肿附近有陈旧性机化血肿。 （6）半月板缝合术后出现半月板囊肿（各种缝合技术均有此种报道），是由于缝合时将滑膜细胞带入半月板中，加之后期运动形成囊肿。 其他原因还有先天因素、慢性感染等。 三、病理 大体解剖显示一个纤维肿块，断面可见大小不等的含胶体的囊腔，内容物与腱鞘囊肿相似，为黄色或黄褐色果冻样的黏稠液体，个别可见机化的血肿，甚至个案报道其中有游离体出现。囊肿可与半月板紧密相连或通过窦道与之相通。关节镜下甚至可见小的囊肿位于半月板内。囊肿绝大多数伴随半月板损伤，甚至有作者报道98%左右均为水平撕裂。囊肿可以压迫周围组织，压迫血管神经时会引起相应的症状和体征，甚至压迫股骨、胫骨。 （1）内侧半月板囊肿：由于内侧半月板体后部厚且宽大，在运动中易于受伤，故内侧半月板囊肿多见于体后部。囊肿可穿透后内侧关节囊，突出至内侧副韧带下方，或向后方突出，位于后交叉韧带后方的关节囊内。由于关节后方及后内侧限制结构少，囊肿可长得较大，且无临床症状。 （2）外侧半月板囊肿：位置变化较多，由于外侧半月板前体部在关节屈伸活动时可有1.1cm左右的活动度、容易损伤，故前外侧的半月板囊肿多见，又因浅层有强韧的髂胫束覆盖，关节囊紧张，故较小时即明显突出引起症状；体后部囊肿亦常见，多位于外侧副韧带下方、腘肌腱前侧；后角囊肿少见。但有个案报道，外侧半月板囊肿压迫腘动脉导致下肢缺血，还有因囊肿压迫腓总神经导致垂足的报道。 四、临床特点 1.症状 疼痛和肿块是最常见的主诉。由于患者多伴有半月板损伤，所以可能会有半月板损伤的症状。多数患者可在关节间隙处触及肿物，并且患者表示肿物会随关节的屈伸活动而发生大小变化。 2.查体 在关节线附近可明显触及肿物，尤其是前外侧（由于外侧半月板囊肿多见），肿物质地为硬韧囊性感，可以有压痛，但无红肿。Pisani征（+）：肿物在关节伸直或稍屈曲时明显，完全屈曲时消失。有半月板损伤体征，可伴有关节积液。 3.辅助检查 半月板囊肿尤其是内侧半月板囊肿的诊断及位置判断仅通过临床检查很难确定，需要通过辅助检查来帮助明确诊断。目前比较有效的辅助检查有B超、MRI等。 （1）B超：可见囊肿内明显的低回声液性暗区，追踪囊肿与半月板关系密切。 （2）MRI：是诊断半月板囊肿的最佳手段，它的准确率、敏感性、特异性均高于其他检查。囊肿在T1加权像上呈均匀的低信号，在T2加权像上呈明显的均匀高信号，其内液体的信号与关节液相近；但有时由于水分吸收后囊液黏稠或有血性液体，T2加权像上信号强度可能有所变化，呈中等或中高信号；同时可以明显显示相应的半月板损伤（一般伴有层裂）；MRI能从多个层面清楚显示囊肿的边界、是否分隔及与半月板的关系；同时能显示囊肿与侧副韧带、关节囊、髂胫束、腘肌腱、腘神经血管的关系。 五、鉴别诊断 （1）交叉韧带囊肿：一般无半月板损伤体征，部分患者会有膝关节伸直受限和运动时膝关节疼痛等症状。MRI扫描可见髁间窝内交叉韧带前方有局限性的液性信号，与半月板间无联系。 （2）腘窝囊肿：位于关节后侧，MRI面上其多位于关节外腓肠肌后侧，部分患者的囊肿可与关节相通但与半月板间无联系。 （3）脂肪瘤及纤维瘤：MRI表现为T2加权像中信号不均匀、低信号。 （4）关节缘的骨赘：骨赘（骨刺）一般质地较硬，边缘锐利清楚，不随关节活动变化。 （5）半月板损伤后外突引起的假性囊肿：也可随关节的屈伸活动变化，但MRI并无典型囊肿信号。 （6）外伤性滑囊炎：有患处明显的外伤史或过劳史，局部压痛明显，MRI显示囊肿与半月板间无联系。 六、治疗 1.关节镜下半月板部分切除术和半月板囊肿减压术 全身或区域阻滞麻醉，建立标准关节镜入路，髌骨内上入路作为入水通道，内下和外下入路作为器械通道。仔细探查半月板，确定撕裂范围。如果发现放射状撕裂，将其修整至边缘处（图6-2-1A和B）。如果为稳定的水平撕裂，在修整上叶后切除下叶。 从外面按压囊肿将囊肿内容物挤入关节，减压囊肿，并可发现囊肿和半月板间的通道。如果未能发现通道，可经皮插入腰穿针通过囊肿，定位通道。用咬钳通过撕裂和通道插入囊肿，扩大通道，使囊液排入关节（图6-2-1C）。 如有必要，可往囊肿内插入一个小的动力刨刀，切断分隔，帮助囊肿减压，并刺激囊肿及其通道的炎症反应和瘢痕形成（图6-2-1B）。Tesner等建议缝合半月板内残余的通道，但是Parisien认为没有必要。 如果残留半月板边缘不稳定，可在关节镜下将半月板缝到关节囊上。冲洗膝关节，缝合伤口。 图6-2-1?切除伴有囊肿的半月板撕裂（A和B）；用篮钳将半月板囊肿减压（C） 2.半月板囊肿切除术 关节镜下探查膝关节，仔细检查半月板撕裂、退变范围。如果患者出现症状的时间较短，半月板表面和关节囊附着部外观可能正常。如出现这种情况，可直接在囊肿上做一个外侧小切口，仔细分离，切除囊肿边缘。有时可见囊肿蒂部与半月板退变边缘相通。需切除蒂部并对半月板边缘进行清理，用可吸收线间断缝合，将半月板边缘缝合于关节囊半月板滑膜连接部。术后伸膝位制动4周。 七、术后康复 应根据所做不同手术类型来决定术后的康复原则，根据不同人群制订相应的康复计划。 1.半月板和囊肿同时切除 术后用棉花夹板或其他加压包扎方法并用膝关节支具伸直位固定患膝2周，手术次日即可开始股四头肌收缩练习和直抬腿练习，但不能下地负重行走。满2周后去棉花夹板，改用弹力绷带固定，并逐步开始关节屈伸练习和扶拐杖部分负重行走。4周后可去拐杖负重行走。根据半月板切除情况及关节软骨损伤情况，2~3个月逐渐恢复日常活动及训练。此种康复程序也适用于半月板缝合术后。 2.半月板周围囊肿切除 如果关节镜探查未发现半月板及关节内其他结构有损伤而仅仅行切开手术直接切除囊肿，则术后可以早期负重行走，但关节屈伸活动最好安排在2周后进行，而且术后要加压包扎，避免囊肿切除后留下的间隙内组织液残留影响愈合，久之形成新的囊肿。 摘抄自《膝关节运动创伤诊断与手术技术/江涛主编》 点击图片，可了解原著相关介绍 医院大学城运动创伤关节镜专科官方遗传性白癜风能治好吗银川白癜风医院 |
