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北京大学关节病研究所作者：吕厚山 人工膝关节置换术主要适用于外伤、退行性关节炎、类风湿关节炎等引起的关节疼痛和功能障碍。 美国国家卫生统计中心根据出院患者情况调查结果显示，年美国人工髋关节假体置换数目约为25万左右，人工膝关节假体置换数目约为15万左右。年，AAOS公告预计，到年，美国年度膝关节假体置换数目将达到45万例左右。而到了年底，NIH共识公布的美国年度人工膝关节置换的数目就已经达到30万/年。 中国近年来人工膝关节假体置换的数量明显增加，但是目前尚无确切数字统计。根据－年的中文文献,国内目前人工膝关节置换术总数为例。实际数据与文献检索结果之间存在很大差异，原因可能为：1.人工膝关节置换手术较为广泛地开展是在最近五年，大量病例的临床效果正在随访，尚未发表;2.缺乏手术全国性行业登记系统，医院的大量病例资料十分可能被长期排除在数据统计之外。尽管如此,国内每年人工膝关节置换术总数估计为不超过例。 膝关节专题讨论的热点话题包括： 1.是否保留后交叉韧带? 2.移动或固定性半月板? 3.单髁还是全髁置换? 4.骨水泥固定或生物学固定? 5.限制性或非限制性假体? 6.是否微创关节置换? 7.围手术期是否需要抗凝? 以上七个讨论热点是多年来会议上的老生常谈，但每次争论都使与会者有更深的印象，现总结如下： 关于后交叉韧带的保留问题，Straw在年JBJS发表文章，报导了由同一组手术医生对例患者行例人工膝关节置换，随机分别选择后交叉韧带保留型和后交叉韧带替代型膝关节假体，随访3.5年，结果发现两组患者的膝关节评分和关节活动度没有明显区别。年JBJS发表文章认为“两种假体术后膝关节的平衡功能和本体感觉方面没有差异”。目前认为后稳定型膝假体，适应症更为广泛，术中暴露好,允许术中软组织平衡的技术误差。 关于选择移动或固定平台型膝关节假体问题，目前认为移动半月板假体的优点是：1.提供良好的关节面顺应性，而不增加假体的限制程度；2.对假体旋转位置不当有一定的自我纠偏能力。但是，固定平台假体20年术后效果令人满意，移动性半月板设计能否取得同样或更好的长远效果，尚有待于长期随访观察。 关于选择单髁还是全髁假体置换的选择问题,单髁关节置换可以采用一半长度伤口和一半的时间；达到疼痛效果减半，费用减半；但是事实上并非如此，单髁关节置换手术技术要求更为严格。文献报道:单髁置换术的10年成功率为90％，而全膝关节置换术的20年成功率为90％。年设计的全髁型膝假体(Totalcondylarknee,TCP)目前已经完成20年的临床随访，成功率达到93％，成为人工膝关节假体的金标准。对年轻患者，通常先考虑行单髁置换，后全膝置换的方法。 关于采用骨水泥固定还是生物学固定的假体，目前仍有争议，多数学者倾向于使用骨水泥固定型假体。 关于选择限制型假体还是非限制型假体，目前认为，限制型假体仅用于严重骨质缺损，膝软组织破坏，关节稳定性差的情况。限制性假体存在的严重问题包括：1.假体价格昂贵；2.更容易出现松动；3.一旦失败，很难翻修。 关于微创置换手术，其优点为：出血少，手术时间短，疼痛轻，康复快，减少住院时间和费用，患者易接受；但是也存在适应症窄等缺点，远期疗效尚待观察；有人报道,微创置换术后疼痛较重。 鉴于人工膝关节置换的围手术期发生下肢深静脉血栓和肺栓塞的可能性很高，我们主张围手术期常规使用抗凝药物进行预防和治疗。使用的预防药物包括阿司匹林、肝素、低分子肝素、口服希美加群以及口服Xa阻滞剂；采用的物理方法包括弹力袜，足底静脉泵等。 关于国产人工膝关节产品，上个世纪80年代，主要为仿制TCP假体，上世纪90年代，主要为仿制PCA假体。本世纪初，我们以国人骨测量数据为依据，根据M/L:A/P＝1.28-1.29比欧美人低（1.32)的特点设计国产假体，更符合国人的内外侧距和前后距之比。目前，国产人工膝关节产品现状：可选择的品种不多，价格仍然偏高，质量有所提高，但是技术含金量低，生产假体的企业多为独资和合资。 国内人工膝关节置换临床医疗现状，病谱变化以骨关节炎为主；患者经济条件的改善，手术例数逐渐增多；随着手术技术的推广，医院成立关节科；通过开展对外交流，与国外的信息沟通更加密切频繁；跟踪潮流，成为时下风尚。 展望未来，人工关节技术领域的新技术、新发明层出不穷，成功设计股骨髁假体表面覆盖金刚石涂层、融化交联聚乙烯衬垫等材料。年，人工膝关节置换开始采用计算机辅助手术导航系统，但是直到目前为止，计算机辅助手术是否有必要仍然存在很多争论。随着软骨细胞移植技术的不断成熟和临床应用，关节炎的非人工关节治疗将成为未来的发展方向。 赞赏 |
