骨科手术出血量大、异体输血率高，骨科手术患者术前及术后贫血的发生率高。围术期贫血增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量；异体输血存在输血相关不良反应风险，增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。因此，加强骨科大手术围术期血液管理（perioperativebloodmanagement,PBM）是实施加速康复的重要环节。通过查阅文献，基于国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组数据库大样本数据分析，遵循循证医学原则，经过全国专家组反复讨论，针对临床骨科大手术患者围术期血液管理达成共识，供广大骨科医师在临床工作中参考应用。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和医疗质量，增加患者满意度。其主要内容包括：术前术后优化造血、术中减少出血、提高患者贫血耐受性及合理异体输血。

骨科手术；血液管理；加速康复；围手术期医护

骨科手术出血量大，异体输血率高。围术期失血量平均~ml，术后血红蛋白（hemoglobin,Hb）下降30~46g/L，术后异体输血率高达45%~80%。同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。美国外科学会NSQIP数据库,例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperativebloodmanagement,PBM）是实施加速康复外科的重要环节。围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师医院条件和患者情况参考和应用。

01

术前血液管理

1.1术前贫血发生率

国外资料显示，骨科手术术前贫血发生率分别为：关节置换术12.8%~24.3%，脊柱手术21%~24%，创伤骨科手术42%~45%。髋部骨折患者术前Hb下降可超过20g/L；放化疗骨肿瘤患者术前Hb约为g/L。项目组数据库20,例资料显示术前贫血发生率：髋关节置换术男性为25.6%，女性为32.8%；膝关节置换术男性为30.2%，女性为25.3%；股骨头置换术男性为49.4%，女性为41.3%。

1.2术前贫血原因

①急、慢性失血性贫血：创伤骨折所造成的急性失血性贫血；消化道溃疡出血、肠息肉出血、痔疮出血或月经量增多所造成的慢性失血性贫血。②营养缺乏性贫血：属于造血原料缺乏所致贫血，以缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）最为常见，叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血较少见。③慢性疾病性贫血：指在一些慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血，常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血。④其它贫血：可能涉及多种复杂致病机制及共病状态。

1.3术前贫血的危害

①增加术后感染率：Rasouli等的研究纳入例髋、膝关节置换术患者，术前Hb≤g/L的手术部位感染率最高（4.23%），术前Hb为~g/L的手术部位感染率最低（0.84%）。②延长住院时间：围术期贫血状态，无论是入院时贫血还是术后贫血均明显延长住院时间。③增加术后死亡率：研究发现术前贫血和术后贫血均显著增加术后死亡率。④影响患者术后活动和功能恢复：骨科手术术后较高Hb水平有助于患者的功能恢复，贫血是影响术后功能活动和正常行走的独立危险因素。⑤术后Hb水平与患者生活质量（qualityoflife,QOL）呈正相关：研究发现出院时的Hb水平与术后2个月的QOL评分呈正相关。

1.4术前贫血的诊断

按照WHO贫血诊断标准：Hb男性＜g/L，女性＜g/L或红细胞压积（hematocrit,Hct）男性＜39%，女性＜36%可诊断贫血。临床常用的贫血分型方法是根据红细胞指数来确定的，即根据患者的平均红细胞体积（meancorpusularvolume,MCV）、平均红细胞血红蛋白量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）及平均红细胞血红蛋白浓度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）将贫血分为三型。

1.4.1小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜g/L，为小细胞低色素型贫血。主要见于缺铁性贫血、铁幼粒红细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及慢性疾病性贫血等。其中以缺铁性贫血最为常见，医院应检查血清铁或血清铁蛋白，低于正常者诊断为缺铁性贫血。

1.4.2正细胞正色素性贫血：MCV正常（80~fl），MCH正常（27~34pg），MCHC正常（~g/L），Hb、RBCs平衡下降，为正色素型贫血。主要见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血（包括术后失血性贫血）、某些溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血等。此类贫血的诊断和治疗最为复杂。

1.4.3大细胞性贫血：MCV＞fl，MCH＞34pg，MCHC正常（~g/L），大多为正色素型贫血。主要见于叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血。

1.5术前贫血的治疗

1.5.1治疗慢性出血性原发疾病：贫血患者有慢性出血性疾病如消化道溃疡出血、肠息肉出血或痔疮出血等，应先治疗出血性疾病，同时纠正贫血。月经量过多造成的贫血请妇科会诊，同时治疗贫血。

1.5.2停用非甾体类抗炎药及其他引起出血或影响造血的药物：术前抗凝药的应用推荐参考《中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识》。

1.5.3营养指导与均衡膳食：根据患者贫血程度和患者饮食习惯等进行个体化营养和均衡膳食，促进造血原料的吸收和利用。

1.5.4叶酸、维生素B12的补充：叶酸、维生素B12是红细胞合成的基本原料，这些物质的缺乏可导致术前贫血。术前30~45d开始补充维生素C、维生素B12、叶酸可以降低膝关节置换术后患者的输血率。

1.5.5铁剂的应用：铁是红细胞合成的必需原料之一，术前贫血患者MCV、MCH和MCHC低于正常值提示存在缺铁性贫血，或检查血清铁和血清铁蛋白，当血清铁、血清铁蛋白低于正常，应诊断为缺铁性贫血，并按缺铁性贫血治疗。术前诊断为缺铁性贫血的患者，以及铁摄入不足、丢失过多的患者，恰当补充铁剂可以提高患者的手术耐受性，降低输血率；手术急性失血导致的贫血患者，补充铁剂可以加快提升Hb、纠正贫血，且有助于患者术后康复、缩短住院时间。

1.5.6重组人红细胞生成素（re







































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