医院骨一科（微创骨科）张磊主任给我们大家介绍一下膝关节镜的适应症。

多年来关节镜以其损伤小、恢复快、镜下放大监视的准确性等微创特点，受到医学界的高度重视和广大患者的接受以及好评。关节镜技术发展迅速，由于运动损伤需要快速、有效的恢复，关节镜的微创特点正适应这一状况，因而关节镜与运动损伤的关系最为密切。而且关节镜已经不仅仅局限于关节，因其4毫米以下的镜头通过光缆将镜下所见传输到电视监视器中、放大数倍、更清晰的显示病变，再通过病变周围几个0.5cm的切口用特殊器械准确的处理病变；所以关节镜技术不局限于各个关节，而是适用于关节外更广泛的领域，在运动医学中可以大显身手。不仅如此，关节周围疾病也非常适用。

膝关节镜手术的适应证如下：

（1）关节内骨折的复位与固定术　

胫骨嵴撕脱性骨折，髌骨骨折，胫骨平台骨折（I～IV型）可在关节镜辅助下完成复位及固定。对于较大的新鲜的创伤性骨软骨碎片可选用微型钢板或松质骨螺丝钉内固定或经皮克氏针固定骨折块。首先，进行系统的关节镜检查，根据骨折的状况决定手术方案。然后，在镜下行关节内清理术，清除血块、游离体，并评价关节内韧带损伤的情况，再进行复位和固定操作。术后患肢抬高，石膏外固定，复检X线片，根据骨折愈合的情况制定功能锻炼计划。

医院骨一科成熟开展关节镜下各类关节内骨折微创复位内固定，以及复杂平台骨折关节镜监视下微创小切口复位内固定术，取得了满意的临床效果。

胫骨髁间隆突骨折术前表现

胫骨髁间隆突骨折术后位置良好

关节镜辅助下使用小切口复位内固定平台骨折

（2）前后交叉韧带重建术　

该技术必须依靠关节镜才能完成！关节镜下前后交叉韧带重建术也公认为是治疗前后交叉韧带损伤金标准。目前，临床上交叉韧带替代材料有自体替代物、同种异体替代物和人工合成材料三大类。自体移植材料仍为首选。自体移植材料常用的有①中1/3髌腱-骨，②Hamstring腱，③股四头肌腱-骨等。常用的固定器为内镶钉（interferencescrew）和内扣器(endobutton)等。

我骨一科已成熟开展膝关节镜下，使用自体肌腱或人工LARS韧带各类前后交叉韧带重建术、内外侧副韧带重建术和修补术等，配合康复方案，取得满意疗效，具体康复方案见后。

关节镜下使用自体或人工韧带重建断裂的前交叉韧带

镜下所见使用自体韧带替换断裂的前交叉韧带

关节镜下前后交叉韧带同时重建

（3）半月板的切除、部分切除、缝合及成形术

半月板破裂关节镜下切除，部分切除，缝合及盘状半月板成形均具有无比的优越性。半月板缝合适应于破裂口为有血供区（R区或R-W区）的单纯纵向破裂或桶柄状破裂，其缝合方法主要有：①由内向外缝合法，此法目前是最主要方法，②由外向内缝合法，③全关节内缝合法。各类破裂半月板均可在关节镜下行部分、次全或全部切除，其中关节镜下半月板部分或次全切除最为普遍。关节镜下盘状半月板成形术或全切术是治疗盘状半月板破裂的最佳术式。

我骨一科在威海地区，较早开展半月板的修补术，并最大限度保留保留半月板，减少半月板切除术后退变性关节炎的发生，尤其适用于年轻患者。

膝关节内外侧半月板示意图

半月板破裂示意图

关节镜下半月板部分切除术

关节镜下半月板缝合

（4）滑膜组织活检及滑膜切除术

关节镜下滑膜组织活检及滑切除术可同进行进，即在滑膜切除术时留取标本送检。如镜下手术困难，诊断一时不确时，亦可单独行滑膜活检术。滑膜组织活检都应应多取几点，一般3～5点，避免漏诊、误诊。关节镜下滑膜切除，与切开关节腔滑膜切除相比较具有切口小、创伤少、基本不影响关节活动，功能恢复快等优点。适应证：不累及关节纤维层的所有增生性滑膜炎。镜下滑膜切除术常用的特殊器械有关节内电动刨削刀、关节内低温等离子等。

我骨一科的关节镜下行滑膜切除术及活检术，具有安全有效、切除范围彻底、出血少、疼痛轻、恢复快、大大降低复发率等优点，已完全取代切开手术。

膝关节滑膜炎后红肿热痛伴有关节腔积液

关节镜下使用2个小切口进行滑膜切除术

镜下所见的增生滑膜组织

（5）关节异物、晶体、碎片、游离体等的清（摘）除术

临床及X线确诊或关节镜检查时发现关节内游离体及异物，均应尽力在关节镜检查的同时予以摘除。依次检查髌上囊、外侧沟、内侧沟、外侧室、髁间窝以及后侧室。检查时应各个方向活动膝关节，以防止遗漏游离体或异物。专用器械捕捉游离体或异物，较大的游离体如取出困难，可先用特殊的器械将其剪碎后在取出。

关节镜下利用取物钳取出游离体

关节镜下发现多个游离体，逐一取出

（6）骨性关节炎的关节镜下清理术

骨性关节炎是临床上最常见的关节炎类型，在中老年人群中发病率高，可引起显著疼痛、功能障碍和行走困难，严重影响患者的生活质量。骨性关节炎的药物治疗通常仅限于控制症状，疗效低，无法改变和控制骨性关节炎病程的发展。当药物等保守治疗无法缓解和控制症状时，医生往往建议患者采用关节镜下冲洗和清理术治疗膝关节骨性关节炎。关节镜是治疗骨性关节炎的重要手段之一，是介于保守治疗和人工关节置换术之间的方法，目前运用非常普遍。从理论上说，关节镜下清理术具有物理作用和化学作用。通过清除骨软骨碎屑、游离体以及各种致炎因子；稀释关节内的软骨降解酶类；清除胶原抗体，减缓自身免疫反应；减少滑膜炎症，消除滑膜水肿，降低膝关节内压而发挥物理效应。通过冲洗液中的阳离子中和软骨表面的负电荷；补充钠（钾）离子，调节软骨和滑膜的细胞生理功能；碱化关节液而提供化学帮助。

骨性关节炎的病理改变示意图

严重骨性关节炎需行人工膝关节置换

骨性关节炎关节镜下微创清理术

（7）关节镜下腘窝囊肿切除术

腘窝囊肿，常表现为膝关节后方腘窝处的肿块，触摸质软，有囊性感。膝关节伸直时囊肿明显，而屈曲时囊肿体积似乎减小。通常B超可以进一步提供证据。

腘窝囊肿症状明显的，需要进行治疗。传统的治疗方式大致有两种，穿刺抽吸和手术治疗。既往多采取后路切口，分离囊肿直至膝关节开口处，结扎囊肿开口后切除囊肿。腘窝囊肿的穿刺抽吸和开放手术的复发率都很高。穿刺抽吸不能解除腘窝囊肿产生的病因，复发不难理解。开放手术失败的原因可能是由于术中解剖变异、手术技巧等原因常常难以正确判断囊肿的开口；有时甚至不能完整切除囊壁。

研究表明腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎，半月板损伤、软骨损伤、游离体等。因此，只要设法清除膝关节腔的病变，去除单向活瓣，打开囊肿开口，使得囊肿内的液体可以与关节腔相通，则液体不会再积聚于滑膜囊内，囊肿自然消除。

关节镜是满足上述治疗目的的良好手段，采用关节镜清除关节内病变，刨削扩大囊肿开口，造成双向流动，可以使囊肿消除。关节镜手术具有三大优势，一是微创；二是美观；三是清除引起腘窝囊肿的病因而减少复发。

腘窝囊肿外观隆起

腘窝囊肿常规切口

腘窝囊肿经关节镜微创手术切口

（8）髌骨轴线的矫正术

髌骨轴线不正是导致髌骨软骨软化或髌股关节紊乱（软骨损伤）或髌骨半脱位的主要原因。关节下髌骨外侧支持带松解、内侧支持带紧缩是矫正髌骨轴线的重要的方式，有时还需要配合胫骨结节内移术方能完成。

随着研究的深入，内侧髌骨韧带重建是有效防止髌骨脱位的重要手术方案。我中心已成功开展该项技术，紧跟世界微创技术发展步伐。

左侧髌骨脱位示意图

髌骨脱位后外观表现

内侧髌骨韧带重建术

（9）关节软骨成形术

骨软骨软化病灶常需进行软骨成形术，一般仅限于2cm或更小的软骨损伤病灶，主要是位于承重关节面者。以利于创面形成纤维软骨来修复。太大的创面行成形术费时费力，且疗效不确切。1cm～2cm大小的缺损区也可以行骨软骨移植术。

关节镜下可见大片软骨缺损

关节镜下钻孔修复软骨缺损

经关节镜下微创软骨缺损修复前后

（10）关节粘连的松解

对于关节内粘连导致关节活动障碍者，关节镜下彻底清除粘连带或瘢痕组织是手法按摩，以恢复良好关节活动的前提。已替代传统开放大切口手术，出血少、恢复快、效果好。

关节镜下行关节粘连松解