半月板外突（meniscusextrusion）是膝关节外科近年来热点问题之一。它本身不是一种疾病，而是影像学上的表现——膝关节磁共振冠状位发现内/外侧半月板向外突出，超过胫骨平台边缘3-4mm（图1）。临床表现不一，有时为膝关节局部疼痛，内或外侧关节间隙压痛，以及由各种病因造成的症状或体征。

图1.半月板外突，超过胫骨平台边缘4mm（红线标记平台边缘）

半月板外突是多种原因造成的形态学上表现，很难将半月板外突和临床症状一一对应。因而目前更多的是从病理机制上分析造成这一结果的原因，针对病因治疗。半月板外突常见的原因常见为：1.半月板后根的损伤（图2）；2.半月板的纵行撕裂；3.骨关节炎，膝内翻造成膝关节内侧局部压力增大，半月板退行性改变，半月板松弛（图3）；4.盘状软骨（盘状半月板）本身半月板结构紊乱，发生撕裂（图4）。5.近期文献表明半月板胫骨韧带缺陷是发生半月板外侧的高危因素[1]。

图2.黑箭显示半月板后根撕裂，黑箭头显示半月板外突

图3.白箭头显示软骨缺损，白箭显示软骨下骨水肿，黑箭头显示半月板退变外突

图4.盘状半月板破裂外突，超过胫骨平台边缘（红线标记平台边缘）

我们先来简单回顾半月板正常的生理结构，便于我们理解半月板的外突。半月板外高内低的半月形态，增大了与股骨髁的接触面积，像垫片一样缓冲震荡，降低了膝关节局部压力，对关节软骨起到了很好的保护作用（图5）。

图5.半月板形态模式图

正常半月板有前后根附着在胫骨平台止点处，内侧半月板内侧缘与内侧副韧带深层紧密相连，后侧缘有半月板胫骨韧带和腘斜韧带附着，使其与胫骨平台紧密附着活动度较小。外侧半月板外侧缘仅与关节囊相连，腘肌腱裂孔的存在使外侧半月板活动度较大，适应膝关节生理性股骨在胫骨平台上的滚动和滑动。半月板周围的环形纤维能对抗膝关节运动时生理性应力，像桶箍一样防止半月板外突（resisthoopstress）。

一旦维持半月板环形结构稳定性的机制破坏，无论是（急性或慢性）损伤，还是半月板自身结构异常，半月板就会外突，也就失去了缓冲震荡的机制，关节软骨与半月板接触面积减小（图6），局部应力增加，加速关节软骨退变，最终出现骨关节炎表现。

图6.半月板外突模式图

以半月板后根损伤为例，半月板后根撕裂后，半月板环形结构的桩头（根部附着点）破坏，半月板容易外突。所以临床上会进行后根部的固定（经胫骨止点隧道固定技术或缝合锚止点固定技术），若是存在明显的力线异常（膝关节内外翻，大于5度；胫骨的后倾增加），局部应力增大，我们会考虑矫正畸形，纠正或改善应力环境。为半月板后根愈合创造良好的力学环境。但是、但是.......即使这样，手术后复查磁共振，仍然发现一些半月板的外突仍然不能得到纠正。换言之，半月板仍然没有发挥衬垫作用，关节软骨仍然承受巨大压力，最终仍然出现关节炎。有学者推测，内侧半月板后根撕裂是以退变为主（半月板内部结构改变），即使后根固定，由于自身结构变化，也会变得松弛。外侧半月板后根损伤，常伴有腘肌腱裂口处损伤，单纯后根固定也不能恢复其桶箍效应。

因此日本学者首先提出了“中心化”概念，所谓的中心化就是把半月板固定在胫骨的边缘（主要是内外侧平台中部的边缘），通过多点固定防止半月板外突。具体操作可参见图7和视频一。

图7.半月板后根缝合联合半月板中心化。A.半月板后根固定；B.胫骨平台边缘置入带线铆钉；C.通过由外向内技术引线在半月板关节囊附近缝合固定半月板；D.三维CT显示置钉位置。

视频一、半月板后根缝合联合半月板中心化固定

一些临床随访研究显示半月板中心化取得了良好的效果[2]。一些生物力学实验也证明，半月板中心化后，半月板外突改善，半月板与关节软骨的接触面积增大，关节软骨局部应力减小[3，4]。从理论上讲，可以有效预防关节炎的发生[5]。

但是，又是但是......半月板中心化以后，改变了半月板生理性的活动度，膝关节伸屈时，半月板从前向后移动度可达5-8mm，以匹配股骨在胫骨上的滑动和滚动（图8）。半月板被固定在胫骨平台边缘后，就失去的一定的活动度，活动度减少会不会导致膝关节生理运动模式发生改变，从而导致其他一系列问题，最终也会出现关节炎。再者，半月板活动度减少，膝关节运动时对半月板的牵拉，局部应力改变导致固定失效，仍然不得而知（有报道中心化后，半月板再次出现外突）。

图8.膝关节运动时，内外侧半月板活动，相对胫骨平台位置的变化。上图：内侧半月板运动轨迹，黑箭标记半月板前缘，红线标记胫骨前缘；下图：内侧半月板运动轨迹，红箭标记半月板前缘，黑线标记胫骨前缘。

终其原因，半月板中心化是近几年提出的新概念，缺乏大样本、多中心的随访研究，能查阅到为数不多的文献主要是对这一技术的介绍[6]。仍有不少学者持怀疑态度。但是你若感兴趣，愿意尝试，请注意一下几点[7]：

半月板外突是一现象，不是病因或某一疾病，治疗外突以病因治疗为主，例如半月板后根撕裂，首先考虑后根的固定，恢复其解剖结构，在此基础上可考虑半月板中心化，而不是单纯只做半月板中心化。

半月板中心化的置钉的位置也不是随意的，内侧半月板中心化置钉的位置推荐在内侧副韧带后方，外侧半月板中心化推荐在腘肌腱前方1cm处。

半月板中心化的缝合的位置不在半月板本身，而在半月板的边缘靠近滑膜和关节囊的部分，关节囊有一定的活动度，允许半月板的适度活动，半月板不是固定越牢靠越好。

半月板置钉的位置在后方，缝合关节囊的位置在前方，固定后把半月板拉向后方，以适应膝关节伸屈时，半月板向后活动。

半月板后根缝合联合半月板中心化固定，应先做中心化置钉和过线，再做半月板后根缝合固定（便于操作）。

参考文献

[1]KrychAJ,etal.Isolatedmeniscusextrusionassociatedwithmeniscotibialligamentabnormality.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.

[2]KogaH,etal.Two-YearOut