一、定义及病因

半月板囊肿(meniscalcysts)是指关节滑液通过损伤的半月板蓄积在半月板包膜下或半月板内形成的囊肿,是临床上引起膝关节疼痛的原因之一。半月板的水平裂口为关节与囊肿提供了通路。关节滑液通过半月板实质撕裂的裂隙流入半月板外周形成一迂曲的通道,并以此作为一个单向瓣膜防止滑液流回膝关节,从而形成半月板囊肿。

但是半月板囊肿病因并未完全清楚,尚有多种不同的学说，主要有两种观点,一是半月板损伤,二是半月板内的黏液样退变。文献报道多数半月板囊肿患者(56%~80%)均有明确的创伤史,且绝大多数患者(94%~%)合并半月板损伤,术中可发现囊肿内为陈旧机化血性液(红色胶冻样液但是,有研究报道只有少数(37%~41%)的半月板囊肿患者有创伤史,合并半月板损伤率也仅有50%~88%,并且通过组织学检查发现半月板内存在黏液样变性。因此,这些学者认为半月板囊肿的发病主要与半月板内的黏液样退变有关。他们指出,这种黏液样变会在半月板内形成一些微小囊泡,随着病变进一步发展,在半月板内逐渐形成水平裂隙及向外侧的囊状突起,最终形成半月板层裂损伤和半月板囊肿。膝关节半月板囊肿较少见,多发生于外侧半月板,常位于外侧半月板的边缘,其发生多与损伤有关在传统的膝关节开放手术治疗中,对膝外侧半月板囊肿切除的同时是否进行半月板切除有争议。近年来,膝关节镜下手术已成为广大骨科医师和患者所认同的微创手术。关节镜下可以对膝关节半月板囊肿进行彻底的切除并同时保留或修复半月板。

二、临床表现及诊断

患者可有或无外伤史;关节间隙可见或触及肿块,质韧,有轻度压痛;肿块于伸膝时明显突出,屈膝时消失。膝关节MRI是术前主要的确诊依据。MRI表现为半月板外缘与关节囊之间或半月板内圆形或类圆形囊性改变,边界清楚,在T1加权像上表现为均匀的低信号,T2加权像上为均匀的高信号。囊肿内可有分房或分隔现象,有时可见鸟嘴样连接部与半月板相连。膝关节半月板囊肿的诊断依据为:膝关节疼痛伴局部肿物;查体关节隙可及肿物,伴压痛;MRI是诊断(甚至确诊)膝关节半月板囊肿的最佳手段;关节镜下探查最终明确诊断。

三、鉴别诊断

半月板囊肿主要应与以下发生于膝关节周围的其他囊性病变鉴别。

3.1腱鞘囊肿:腱鞘囊肿与半月板囊肿的壁均由扁平的梭形细胞组成,大部分囊内充满胶冻状及高蛋白状浓缩物。腱鞘囊肿与半月板囊肿的本质区别是:半月板囊肿与半月板撕裂密切相关,而腱鞘囊肿与半月板撕裂无关。另外,要注意发生于交叉韧带周围的囊肿与交叉韧带腱鞘囊肿间的鉴别,Lektraku等认为以下两点有助于两者鉴别:(1)半月板囊肿中心位置一般位于交叉韧带旁,而腱鞘囊肿则位置多变,常位于交叉韧带的胫骨或股骨端;(2)半月板囊肿可包绕交叉韧带,而腱鞘囊肿则很少出现这种现象。

3.2腘窝囊肿:典型的腘窝囊肿位于腘窝后内侧,邻近腓肠肌内侧头处,由膝关节滑膜袋状疝出或腓肠肌半膜肌滑液囊异常扩张所形成,根据其形态及特定的部位,鉴别不是很困难。

3.3滑膜囊肿:滑膜囊肿多由炎症所致,滑囊内积液,滑膜增厚。而半月板囊肿一般不会伴有滑膜的增厚。

3.4关节积液:膝关节积液常弥漫分布,边界不清,与半月板撕裂及退行性改变无关。

外侧半月板旁型半月板囊肿

内侧半月板内型半月板囊肿

滑膜囊肿型半月板囊肿

交叉韧带腱鞘囊肿

四、治疗

半月板囊肿归属于腱鞘囊肿,一般主要分为三型:半月板内囊肿,表现为半月板内液体聚集少见,同时伴半月板撕裂;半月板旁囊肿多见,表现为半月板周围囊肿;滑膜囊肿表现为关节囊的带状突起少见,半月板囊肿有多房性特点,手术中易遗漏半月板囊肿分型决定了治疗方法的选择,对于前两种半月板囊肿因伴有半月板的损伤治疗方法相对复杂,半月板囊肿合并的半月板损伤多为水平撕裂或复杂撕裂,而且病史较长,因此需严格掌握缝合手术的指证。半月板囊肿的主要治疗方法是手术。单纯切开行囊肿切除常忽略半月板损伤的处理,容易遗留症状或复发,因此手术方式宜采用关节镜治疗。关节镜下可以探查半月板情况,除清理囊肿外,一并处理半月板损伤,行切除、修整或缝合半月板。如囊肿过大,可以辅以切开手术。术中要注意认真探查半月板情况,尤其未达关节面的单纯层裂最易漏诊,如果只行单纯囊肿切除,术后可能会遗留症状,且极易出现囊肿复发。近年来出现使用B超引导下的经皮囊肿穿刺抽吸、硬化剂注入的方法,但仅限于因各种原因不宜手术治疗的患者。

手术操作要点:采用膝关节镜常规的髌下内侧和髌下外侧入路,探查关节内囊肿和半月板撕裂的大致范围;使用刨刀细致地将囊肿切除,尽量彻底切除囊壁,充分敞开囊腔,避免囊肿复发,囊肿内可有分房或分隔现象,注意避免遗漏。注意在手术时尽量保留冠状韧带,避免冠状韧带的广泛缺损;进一步仔细探查损伤的半月板组织,明确撕裂的范围在红-红区或红-白区,对于超出上述范围的损伤或半月板的复杂撕裂及水平撕裂,放弃缝合手术,如条件许可时可在切除部分半月板(如切除水平撕裂的两片中不稳定的一片)的基础上进行缝合手术。然后以刨刀或磨钻小心修整损伤的半月板组织,使对合面整齐并显露新鲜组织;髌下外侧入路置入工作套管,附加经髌韧带的正中入路,严格解剖复位。经正中入路置入探针,固定半月板撕裂部位,使用肩袖缝合器经髌下外侧入路工作套管,缝合器尖端首先由半月板前缘和冠状韧带的交界处穿入半月板下表面后,越过半月板裂隙,在对侧由下到上穿出半月板上表面,经工作套管将线导出,体外打Duncan结,推线器将线结推入至半月板前缘处拉紧,再打两个套结,剪断缝线。两缝线之间间距8mm。滑膜囊肿的手术操作相对简单:镜下切除囊肿后,将半月板与冠状韧带之间的缺损区缝合。

半月板囊肿的治疗目前尚有争议,国内主张连同半月板切除,避免复发,但随着生物力学研究的不断深入,人们认识到半月板是关节功能的必要条件,半月板全切后发生关节退变者高达21%,15年后高达57.5%,BERJOE报道切除半月板后关节退行变的程度与半月板切除范围有关。我们建议患者应用关节镜治疗,但尽可能保留半月板与修复损伤,关节镜下囊肿减压与半月板撕裂部位切除是一种疗效可靠的方法,但也有复发的报道。

五、小结

患者半月板损伤与囊肿之间无明显关联,是病变的不同类型还是半月板微损伤通路或边缘半月板再生能力,尚不清楚。应用关节镜技术对膝关节半月板囊肿进行手术治疗,膝关节症状明显减轻,功能明显改善,手术后的Ly-sholm评分较手术前有明显提高。与以往的开放手术相比,膝关节镜下囊肿切除、半月板撕裂部分切除或修补手术后近、远期疗效均较好,骨关节炎发生率低。因此,膝关节镜技术治疗半月板囊肿在保留半月板功能及减少患膝骨关节炎发生率上有显著优点,开放手术应予摒弃。