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病史 患者男，24岁，10d前打篮球时右膝受伤。主诉蹬足后膝盖扭伤。膝盖受伤时听到砰（或啪）的一声。起初膝盖疼痛主要位于外侧，后出现肿胀。 体格检查 本例患者在轻微镇痛下能够行走。膝部皮肤完整。右膝活动范围为0°~°。无点压痛。有中度积液。Lachman试验阳性，后抽屉试验（posteriordrawertesting，PDT）阴性。进行内翻应力试验，膝部未再次出现疼痛，膝关节未出现松弛。进行外应力试验，膝部也未再次出现疼痛，膝关节也未出现松弛。有力证据支持，临床医师应详细了解相关疾病史，并进行下肢骨骼肌肉检查，以利于快速准确诊断前交叉韧带损伤。 影像学检查 右膝X线摄影检查结果正常（见图1）。指南建议，若膝部受伤患者出现相关症状（乏力、疼痛、交锁）和体征（关节积液、负重困难、骨骼压痛、活动受限、病理性关节松弛），临床医师应进行前后位和侧位膝关节X线摄影检查，以确定是否存在需要紧急处理的骨折或脱位。 右膝磁共振成像（MRI）检查结果显示，前交叉韧带断裂（见图2A）伴外侧股骨踝和外侧胫骨坪骨挫伤（见图2B）。强有力的证据支持，MRI为前交叉韧带损伤的确诊检查方法，同时可以发现是否存在膝部并发损伤，如其他韧带、半月板或关节软骨损伤。 图1.膝关节负重屈曲45°前后位X线摄影检查结果显示，无需要进行紧急处理的骨折或脱臼 图2.矢状位T2加权磁共振成像检查结果显示，前交叉韧带断裂（A）伴外侧股骨髁和胫骨坪骨挫伤（B） 决策制定 临床医师应告知患者右膝前交叉韧带损伤采取关节镜手术治疗的危险、获益和替代方法。尤其是，外科医师应告知患者前交叉韧带损伤功能重建术后康复方案，以及采取自体组织和异体组织移植的优点和缺点。患者清晰表述已经理解这些问题。患者希望接受自体骨-髌腱-骨移植早期重建前交叉韧带。中度证据支持，对于年龄为18~35岁且活动量较大的成人患者，若合并前交叉韧带撕裂，建议进行手术重建。若患者存在前交叉韧带手术重建的指征，建议在损伤后5个月内进行手术重建，以保护关节软骨和半月板。 治疗 手术前，建议患者在拐杖协助下继续活动，直至无跛行、能够正常行走。建议患者每日2次应用冰块进行冷敷。临床医师为患者制定了前交叉韧带重建术前康复训练方案，如关节活动范围练习、步态练习、加强股四头肌力量练习。 损伤后约3周，患者接受了右膝关节重建术和自体骨-髌腱-骨移植前交叉韧带功能重建术。关节镜下发现患者前交叉韧带断裂（见图3A），因此定位时十分细致（见图3B）。股骨隧道定位在前交叉韧带解剖学附着部位（见图3C）。胫骨隧道定位采取相似的方法（见图3D）。 术中自体骨-髌腱-骨移植组织采集自髌腱中央1/3处（见图4A）。自体移植组织被移植至膝部（见图4B），并用螺钉固定。 图3.A.关节镜下发现前交叉韧带断裂；B.关节镜下定位十分细致；C.股骨隧道定位在前交叉韧带解剖学附着部位；D.胫骨隧道定位采取相似的方法 图4.A.术中自体骨-髌腱-骨移植组织采集自髌腱中央1/3处；B.自体移植组织被移植至膝部后，关节镜下进行功能重建后前交叉韧带的位置和方向 强有力的证据支持，对于行前交叉韧带功能重建手术的患者，临床医师可采取自体组织或经恰当处理的异体组织移植，因为采取上述两种方案的转归相似，尽管上述建议不能推广用于所有异体移植患者或所有患者，如年龄较小患者或活动量较大患者。 术后管理方案 由于患者在股神经传导阻滞下进行重建手术，术后初始24h，采取膝部固定器。随后，未应用固定器或支架。 患者术后接受物理治疗数月。当患者步态正常、能够安全地爬楼梯并且无疼痛时，可以去除拐杖。患者接受规律的关节活动范围练习、加强股四头肌力量练习和神经肌肉再训练。康复训练应该个体化，满足患者的特殊需求。康复训练进展应基于患者的功能转归而非手术后时间。中度证据支持，对于接受单纯前交叉韧带功能重建手术的患者，不建议术后常规应用功能性膝部支架，因为目前尚无研究证实其有效性。 最终，患者功能恢复，无疼痛。患者报告当全速跑步或跳跃时感到非常自信。他可以进行所有活动，并且不受限制。 总结 AAOS于年发布的前交叉韧带损伤管理临床实践指南提出的若干建议，可为临床医师评估和管理前交叉韧带损伤提供指导，该指南也指出了有待于进一步探讨的一些问题。 推荐进一步阅读 AAOSclinicalpracticeguideline:managementofanteriorcruciateligamentinjuries:evidence-basedguideline.JAmAcadOrthopSurg;23(5):e6-8. 赞赏 |
