今天结束一天手术，下班回家刚吃好晚饭准备休息一下，就听见了“咚咚咚”的敲门声。我打开门一看，原来是隔壁老张头、他儿子张大哥和他孙子小张，一脸着急。我赶紧请他们进来。

老张头?开口了：哎呀周医生啊，我们三个人得了一种“传染病”，都是膝关节不适宜，走路突然“咔嗒”一击，没力气了，缓一会就好了，而且上下楼梯的时候痛。

我问：你们除了关节痛有其他症状吗？比如发热，浑身乏力等等。

他们一致摇头，我接着问：膝关节都受过伤没有？平时都喜欢些什么运动？

老张头:

?我现在退休快10年了，平时就和小区里老头老太散散步，打打太极，没记得关节受过伤啊，以前偶尔膝关节不适宜，早晨起来感觉僵硬，但是活动开就好多了，现在越发频繁了，走路都痛。

张大哥：

我平时就是上班，坐在办公室处理文件，看看电脑的，周末喜欢约朋友打打羽毛球。哦，对了，2个月前一次打球，我跳起扣杀，落地时没踩稳，感觉膝关节被震了一下，回家后酸的来，还有点肿，很难形容的感觉，不知道这算不算受伤？后来慢慢自己好了，我也没在意。现在经常走路的时候膝关节突然一下“別牢了”，脚上没力气，不过活动活动又好了。

小张：

我平时不太运动，马上要中考了，有体育测试，现在基本每天晚上都会跑3公里增加体能，也没受过伤。

我对他们进行了一下骨科体格检查，发现他们虽然有类似的症状，但是临床体征不尽相同。

老张头：双侧髌骨压痛，股四头肌肌肉萎缩，膝关节粗大，髌股关节面摩擦音阳性，屈膝、下蹲痛，关节僵硬。

张大哥：左膝内侧深面痛，具体不可指明，蹲走痛，关节稍肿胀，内侧研磨试验阳性。

小张：右膝外侧压痛，内侧方应力试验阳性，膝关节屈伸疼痛。

温馨注释

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是大腿前方肌肉，股四头肌的功能是伸膝关节、屈髋关节，并维持人体直立姿势。

髌骨软骨正常厚度为0.5-0.7cm，表面光滑。检查者手掌压住髌骨，同时推动其在髌股关节内上下左右滑动，出现粗糙的摩擦感、摩擦声或疼痛不适，提示髌骨软骨退变。

下蹲后，使膝关节过度屈曲，同时旋转臀部，向前跨步。根据膝关节周围痛点来诊断何种原因导致的疼痛。

患者俯卧，检查者双手握足踝向下挤压膝部再向外或内侧旋转，同时屈到最大限度再伸直膝关节，如关节间隙疼痛，考虑半月板损伤。还有一种检查半月板损伤的方法叫做半月板旋转试验（Fouche试验），患者屈髋屈膝，检查者一手握患者足跟，一手固定膝部，做小腿大幅度内旋或外旋环转运动，同时慢慢伸直膝关节，若伸直到一定程度触得弹响，表示半月板损伤。

以外翻应力试验为例，患者膝关节伸直，检查者一手固定于股骨外髁处，一手向外推小腿，如出现膝关节内侧疼痛即为内侧副韧带等结构损伤；内翻应力试验可检查外侧副韧带。

对于他们“打软腿”、上下楼梯痛的原因我大体有数了，“传染病”可能性不大，主要还是膝关节疾病。

哪些疾病会导致膝关节疼痛？打软腿？

膝关节是人体最大的屈戌关节，包括：①骨性结构：股骨下端、胫骨上端、髌骨以及附着于关节表面的软骨；②内侧、外侧半月板，相当于弹性软垫，起缓冲作用；③关节韧带：内侧、外侧副韧带，前、后交叉韧带；④关节周围肌腱、肌肉及滑膜结构，稳定膝关节，同时滑膜分泌少量关节润滑液。如果这些结构发生问题，就会导致膝关节功能障碍，出现疼痛、活动受限。

是一种以关节软骨变性和丢失，关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性关节炎疾病。大多数骨关节炎的发病缺乏明确的病因，多与创伤、遗传及老年退化有密切关系，多发生在老年人，称为原发性骨关节炎。

（左）较正常的关节软骨（右）关节软骨明显磨损消失，露出软骨下骨质

?临床表现

①膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形及功能障碍。早期呈间断性关节间隙痛，运动时加重，休息后好转；发展期是休息时也痛，甚至夜间痛。性质是酸痛。晨僵小于30min。

②晚期骨关节炎出现关节畸形，关节间隙狭窄，屈伸关节引起疼痛。

③关节周围肌肉萎缩，膝关节粗大，行走无力，天气变化时、劳累时疼痛明显。

膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年、运动员和矿工。半数以上的病例可有膝关节“扭伤”史。

关节镜下见断裂的半月板（箭头）

?临床表现

①疼痛：通畅局限于半月板损伤侧，有的病人自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直；

②肿胀：损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀减轻。

③无力或交锁：有的病人由于损伤的半月板或碎片被关节夹住，出现突然的疼痛，膝关节松动或膝软。“交锁”是关节在某一个位置被卡住，需慢慢旋转摇摆关节，出现突然弹响或弹跳，然后关节恢复活动度，即“解锁”。

④长期的半月板损伤可出现股四头肌萎缩，膝关节不能伸直，被动伸展时引起疼痛。

半月板损伤、退变、滑膜细胞移位都可出现。

关节镜下见半月板囊肿液逸出

膝关节磁共振显示外侧半月板囊肿

?临床表现

慢性关节疼痛，有牙咬样疼痛，也有夜间疼痛。很多病人在关节间隙可看到明显的肿块，一般伸膝时增大，屈膝时减小。当囊肿伴有半月板撕裂时，可出现交锁、咔嗒声、打软腿和弹响等典型的半月板撕裂症状。

半月板的形态发生异常，病因尚不清楚。

关节镜下见半月板非半月形，类盘状，且较正常半月板厚

?临床表现

盘状半月板较正常半月板宽大而厚，表面不光滑，边缘附着坚固，因而在关节内活动受限，极易磨损、破裂。

①卧床屈伸膝关节可出现清晰的响声，伸膝比屈膝更为明显，并可看到关节跳动、小腿旋转；

②关节交锁，不易解锁；

③膝关节内疼痛发生率%。

当外伤、先天性或后天性疾病使平衡受到破坏时，髌骨的运动轨迹偏离正常位置，发生脱位、半脱位或倾斜。

?临床表现

髌骨周围钝痛，上下楼梯和下蹲时都会使疼痛加剧。病人多有膝关节不稳定的各种感觉，如乏力、“打软腿”、突然活动不灵，有时甚至摔倒。

又称髌骨软骨病，是指髌骨软骨的软化和进行性破裂。

?临床表现

多有膝关节半蹲发力过劳史，或一次撞击史。主要症状早期仅为膝软，上下楼无力，以后是髌骨深面间歇性疼痛，屈膝久坐或下跪、下蹲时加重，膝关节发软及不稳，尤其是上下楼梯及关节开始活动时明显。病程长者可有股四头肌萎缩。髌骨关节面不平整，髌骨有压痛。

主要来源于剥脱性骨软骨炎、骨赘、关节面骨折、损伤的半月板。

关节镜下见游离体（箭头）

?临床表现

①活动时膝关节突然剧痛、锁住，不能伸展和屈曲

②关节肿胀

滑膜皱襞是滑膜退化的残留物，有髌上皱襞、髌下皱襞、髌内侧皱襞。内侧皱襞由于外伤、慢性刺激等增生肥大，容易受到挤压，产生滑膜皱襞综合征。

关节镜下正在被刨削清理的滑膜皱襞

?临床表现

髌内侧疼痛、打软腿、假性交锁，可有股四头肌萎缩，下蹲和上下楼梯时较剧烈，关节活动常引起低沉的弹响声。有髌骨摩擦感，屈膝时疼痛弧20°-60°。

由于膝关节反复多次在一定范围内伸屈，膝外侧软组织与股骨外髁反复摩擦，引起膝外侧副韧带上下的滑囊等软组织慢性创伤性炎症。

?临床表现

膝外侧疼痛，用力伸屈膝活动及上下楼梯时加重，休息可缓解，可出现打软腿现象，主要的体征是在外侧副韧带与关节间隙交界处和股骨外髁有压痛，病程长者出现股四头肌萎缩。

又称十字韧带，前后两条，相互交叉。前交叉韧带防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位。

（左）正常的ACL（右）损伤充血的ACL

?临床表现

多为急性损伤，关节有错动感和撕裂感，局部疼痛肿胀，膝关节无力、不稳，自主活动障碍，关节腔穿刺可抽出积血。

老张头进行了双膝关节X光和磁共振检查，影像片大致显示为：膝关节退变，骨质增生，关节间隙变窄，髌骨软化，半月板变性。

诊断】1、骨关节炎2、髌骨软化症3、半月板损伤（轻度）。

?

治疗】暂时给予关节腔穿刺并注射玻璃酸钠润滑液，口服氨基葡萄糖保护关节软骨，渐行膝关节功能锻炼等治疗。待三个月后观察恢复效果再进行下一步治疗。

张大哥也进行了左膝关节X线和磁共振检查，影像片大致显示为：内侧半月板撕裂（III度），关节腔少量积液，股骨关节面软骨磨损，股骨内髁骨髓水肿，关节间隙无明显狭窄

诊断】1、左膝内侧半月板损伤2、左膝关节退变。

治疗】给予膝关节镜下微创手术修整撕裂的半月板，同时关节腔内注射玻璃酸钠注射液保护关节软骨。5天后康复出院。

小张暂时只进行了右膝关节X线检查，影像片大致显示为：关节间隙正常，未见明显骨质破坏，外侧软组织稍肿胀。

诊断】膝外侧疼痛综合征。

治疗】建议休息10天，停止剧烈运动，静态练习股四头肌肌力，同时口服消炎镇痛药及消肿药物治疗。用药1周后症状无明显缓解再及时复查。