尽管经髌旁外侧入路可以直接显露膝关节内部病变区域，但在膝关节外翻畸形的关节置换术中并未被广泛采用。我们以改良外侧（Keblish）入路对固定性外翻畸形的膝关节炎病例（32膝）进行手术治疗，此入路包括外侧支持带冠状面上“Z”字成形术、股四头肌切开、连续性逐步外侧松解以及最后缝合扩张的外侧结构等操作步骤。

其中30膝的肌腱或外侧副韧带之一得以保留，或两者同时被保留下来。术后平均随访5年，膝关节外翻力线由25.4°（11°~60°）改善至4°（0°~10°），膝关节协会评分从34分提高到95分。本组无迟发性膝关节不稳定或翻修病例。本研究结果显示，该手术入路合理，可消除髌骨轨迹不良，适用于严重畸形病例，结合连续性逐步松解，能保留假体长期生存所需的膝关节后外侧稳定结构。

关键词：外翻膝关节置换术固定性外翻畸形外侧入路外侧关节囊切开扩大关节囊切开全膝关节置换术

膝关节外翻畸形者占初次全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）患者数的10%~15%。外翻畸形膝关节的置换手术通常技术难度较大，而且其疗效往往劣于因内翻畸形而接受手术者。术中的典型技术难点在于需要在不产生膝关节不稳定的前提下获得满意的胫股关节间隙以矫正畸形，并使髌股关节平衡达到最佳状态。术后可能存在的问题包括小腿持续性外旋畸形、髌股关节疼痛、膝关节屈曲度降低、迟发性膝关节不稳定以及膝关节功能不佳。

尽管存在上述假定的和已证实的相关问题，目前对于膝关节外翻畸形的关节炎病例采用何种手术入路以及采用何种顺序对外侧结构进行松解并未取得共识。目前的标准技术为内侧关节囊切开入路，通过辨认特定结构或无明确针对性的“馅饼皮”技术进行外侧松解。

但通过这一入路进行手术的主要困难在于髌股轨迹不良，通常需要行广泛外侧支持带松解术。对于中到重度的固定性膝外翻畸形而言，往往难以通过内侧入路满意地显露关节内部结构并松解紧缩的外侧或后外侧软组织结构从而获得关节间隙平衡。考虑到这些因素，Keblish最早对经髌骨外侧入路对膝外翻病例行TKA进行了报道，后来其他一些学者也报道了相关结果。

尽管有研究报道外侧入路手术也能获得良好的髌骨轨迹和长期功能，但外侧入路通常需要同时行胫骨结节截骨术（tibialtubercleosteotomy，TTO），且假体安装完成后手术切口的关闭可能较为困难，因此外侧入路常受到质疑，也因此被视为对操作技术要求较高的手术方式。为了解决这些问题，Keblish对其手术方法进行了改良，以股四头肌劈开代替TTO，以膝关节外侧支持带-关节囊复合体冠状面上“Z”字成形术代替外侧关节囊纵向切开术。“扩大的外侧结构”包括外侧支持带和外侧脂肪垫-半月板组织瓣，手术结束时将此结构用于闭合外侧关节囊切口。这种技术减少了TTO的需求和与此相关的顾虑，但保留了通过外侧入路矫正膝外翻畸形的疗效和优势。

目前尚无通过该技术对伴有膝外翻畸形的关节炎病例行关节置换术的相关报道。本研究报道了以改良Keblish入路对固定性膝外翻畸形病例进行TKA术后平均5年（3~8年）的中期随访结果。

材料和方法

前瞻性研究了年~年间在本中心接受初次TKA的所有膝外翻畸形＞10°的病例。术前记录下列相关资料：病因、症状持续时间、畸形持续时间、临床畸形、被动矫正程度、膝关节活动度和膝关节协会评分。

术前矫正下肢外旋对线不良后摄取下肢负重位全长X线片，并测量股骨-胫骨解剖轴之间的夹角，以此夹角表示膝关节临床/解剖学外翻角度。膝关节临床外翻畸形角度介于11°~60°（平均为25.4°）。其中7例为轻度畸形（＜15°），18例为中度畸形（16°~30°），7例为重度畸形（＞30°）。5膝同时存在平均12°（5°~15°）的固定性膝关节屈曲畸形。在手术室中，在恰当麻醉后，伸直膝关节并施加内翻应力[麻醉下手法施加内翻应力（manualvarusstrainunderanesthesia，MUA）]并拍摄下肢前后位尽可能大范围的X线片。此时测量所得的股骨-胫骨轴线间夹角定义为“外科外翻角”。

本研究排除MUA能将外翻角度降低到＜5°、膝关节过伸时不稳定或内侧副韧带（medialcollateralligament，MCL）不足的病例。外科外翻角＜5°的病例被排除在外，其原因在于5°的股骨胫骨夹角被认为是正常的对线，可能无需任何外侧软组织松解。通过常规内侧或外侧入路能很满意地完成这类膝关节的TKA手术。MCL不足且在外翻应力下内侧间隙明显增大的膝关节也被排除在外，原因在于这种病例需要进行MCL重建或者使用铰链型假体，从而使结果出现偏倚。

采用髌旁外侧入路时，于髌骨外侧1/3处中部作膝前纵行皮肤切口并将外侧皮瓣全层分离牵开。于髌骨外侧缘外侧3~7cm处纵行切开外侧支持带。注意保持切口表浅并在切口深层向髌骨分离，将外侧支持带关节囊（lateralretinaculumcapsule，LRC）复合体分为两层：表面的前内层和深部的后外层。将深层结构沿髌骨外侧缘切开以完成冠状面的“Z”字成形术（图1，图2）。简而言之，即通过仔细解剖，将表层的外侧支持带从深部关节囊-滑膜层分离并揭起。其中表层组织内侧与髌骨保持相连，而深层组织外侧与髂胫束保持相连。外侧组织瓣下方包括髌下脂肪垫与外侧半月板的一部分。

从Gderdy结节中部松解髂胫束（iliotibialband，ITB），并将切口延伸至小腿前侧骨筋膜间室的筋膜。胫骨近端外侧的袖套式松解延伸至胫骨外侧髁后方中部。在切口上方，沿股四头肌腱外侧缘斜形切开以完成关节腔外侧切开，随后将髌骨抬起或向内侧半脱位。除2膝外，对其他病例均施行了“股四头肌切开”。全部病例的后交叉韧带均被切除。

完成上述手术操作后，以股骨和胫骨平台内侧髁为参照进行测量截骨。在髓内导向器引导下进行股骨远端截骨，使该截骨面与股骨解剖轴成3°外翻角。如果截骨完成后膝关节伸直间隙呈梯形，则需要松解后外侧关节囊（posterolateralcapsule，PLC）。松解从胫骨平台外侧髁后缘开始，使其与胫骨近端外侧软组织袖套相连。

根据Whiteside线、股骨上髁轴线和胫骨平台截骨面确定股骨旋转对线后固定股骨前后方截骨导向器。评估屈曲间隙情况，如果其外侧较窄，则在需要时进一步松解肌腱（tendonofpopliteus，TOP）和外侧副韧带（lateralcollateralligament，LCL）。当TOP和LCL中只有一个需要进行松解时，应该在仔细分离该两种结构后在关节线水平（即两种结构的中间部分）进行操作。而如果两者都需要松解，则在股骨外上髁处将两者作为整体进行操作。安放试模后在膝关节完全伸直、屈曲45°和屈曲90°位测试关节稳定性。

所有病例均使用标准的骨水泥型金属胫骨假体，配合深凹槽型衬垫及常规股骨假体（Endoplusknee，PLUSOrthopedics，Switzerland）或后稳定型膝关节假体（Nexgen-LPS，Zimmer，USA及PFC-Knee，DePuyOrthopedics，USA）。

全部膝关节均未行髌骨表面置换术。手术结束时首先修补股四头肌切开部分；膝关节屈曲70°~90°位下缝合延伸扩大的外侧结构以关闭关节腔（图3）。有3膝因胫骨平台外侧骨缺损而进行植骨处理（图4B）。

本研究共纳入33例患者38膝。其中2例患者因与TKA无关的原因死亡，4例失访，27例患者32膝获得随访。这些患者的平均年龄为54岁（42~62岁），17例为女性。病因包括原发性骨关节炎10例，类风湿性关节炎14例以及创伤性关节炎3例。分别于术后1年、3年、5年和最近一次随访时对患者进行评估，包括畸形进展、关节不稳定和假体松动的临床和影像学评估。每次随访时均应用膝关节协会评分标准进行评估。以Elkus等的改良标准进行下肢力线评分，即以实际测量值减去＜2°或＞7°的外翻角。术后平均随访5年（3~8年）。以配对t检验对术前与术后数据进行简单统计学分析。

本研究共纳入33例患者38膝。其中2例患者因与TKA无关的原因死亡，4例失访，27例患者32膝获得随访。这些患者的平均年龄为54岁（42~62岁），17例为女性。病因包括原发性骨关节炎10例，类风湿性关节炎14例以及创伤性关节炎3例。分别于术后1年、3年、5年和最近一次随访时对患者进行评估，包括畸形进展、关节不稳定和假体松动的临床和影像学评估。每次随访时均应用膝关节协会评分标准进行评估。以Elkus等的改良标准进行下肢力线评分，即以实际测量值减去＜2°或＞7°的外翻角。术后平均随访5年（3~8年）。以配对t检验对术前与术后数据进行简单统计学分析。

结果

在外侧关节切开直接暴露的情况下，可以根据固定性畸形的严重程度逐步松解紧缩的膝关节外侧结构。外科外翻角＜15°的病例（Ⅰ级，13膝）仅需要进行ITB松解。外科外翻角为16°~40°者（Ⅱ级，17膝），则需要单独松解PLC或同时松解PLC与TOP或PLC与LCL。而畸形＞40°者（Ⅲ级，2膝）则需要同时松解TOP和LCL（图6）。有一例畸形为Ⅱ级的病例由于在伸直间隙平衡时发现存在髂胫束紧张，因此在髌骨以上水平对ITB进行了二次松解。所有病例均在未行TTO的情况下获得了满意的膝关节暴露、胫骨-股骨间隙平衡和畸形矫正（图4A~C）。所有病例的髌股关节活动均轻松平滑。

图4（A）一例“风吹样”膝关节病变患者的术前临床照片及前后位X线片。可见左侧外翻膝畸形膝关节的胫骨外侧髁的骨缺损。（B）术中照片显示胫骨后外侧髁边缘骨缺损，该缺损以植骨的螺钉固定予以重建。（C）术后临床照片及前后位X线片（5年）。右侧TKA经内侧入路完成，左侧TKA经改良Keblish入路完成。可见假体固定良好，股骨胫骨线良好。

术后平均5年随访期内，平均膝关节协会临床评分显著提高[P＜0.；95%可信区间（confidenceinterval，CI），58.9~64.3]，由术前的34分[标准差（standarddeviation，SD），8.7]提高到术后1年时的平均95分（SD，7），末次随访时评分值与术后1年时相同。平均膝关节协会功能评分从术前的36分（SD，19）显著提高到术后1年时的84分（SD，13）（P＜0.；95%CI，43.3~51.3），末次随访时评分值为83分。3例患者（4膝）的功能评分值＜75分，其中1例患者的病变为累及双侧髋关节的类风湿性关节炎，1例为退行性腰椎管狭窄症，1例为脑出血后行走功能障碍。

图5（A）一例双侧严重发育不良的外翻膝病例术前临床照片和卧位前后位X线片。（B）术前卧位临床照片。右侧外翻畸形为60°，左侧为55°。（C）术后临床照片和前后位X线片（3.4年）。（D）双膝轴位X线片显示髌骨轨迹良好。

平均疼痛评分从术前的7分（SD，4.7）提高到术后1年时的49分（SD，2.3），末次随访时仍保持为49分（P＜0.；95%CI，40.6~43.7）。平均行走能力评分从术前的26分（SD，28）提高到术后1年时的44分，末次随访时为42分（SD，8.2）（P=0.；95%CI，2.8~28.9）。平均爬楼梯评分从术前的17分（SD，13.3）提高到术后1年时的43分（SD，7），并保持至末次随访时仍无变化（P＜0.；95%CI，22.8~30.5）。经过充分的康复训练后，所有患者均可在上楼梯时用手术侧下肢迈出第一步。

手术前后膝关节平均屈曲角度无显著差异，术前为°，末次随访时为°。无患者出现因髌骨不稳导致的症状或与髌骨相关的疼痛。术后无膝关节出现屈膝挛缩或伸直滞缺。最近一次随访时，1例因重度畸形而同时松解TOP和LCL的患者双侧膝关节均存在屈曲位下的内外侧中度不稳定（＜9°）（图5A~D）。除此病例外，其他膝关节在伸直位、屈曲45°和屈曲9°位时均稳定且平衡。2例患者出现神经外侧束不完全性麻痹，其中1例在术后9个月后得到完全恢复。

影像学评估：术前平均股骨-胫骨解剖外翻角为25.4°（11°~60°），术后矫正为4°（0°~10°）（P＜0.；95%CI，16.8~25.4）。2膝的外翻畸形矫正不足（8°~10°），无外翻畸形过度矫正至内翻位的病例。8膝出现髌骨倾斜，平均角度为2°，24膝为中立位。术后髌骨向外侧移位偏离股骨假体滑车中心的平均距离为2mm。末次随访时，全部膝关节的畸形均未出现任何进展。无患者观察到进展性透亮线、囊肿形成、假体移位或松动征象。无患者需要或已经接受翻修手术，术后平均随访5年（3~8年），假体生存率为%。

讨论

尽管既往报道使用了诸如固定性膝外翻、大角度膝外翻等不同术语，但均以负重位下肢全长X线片来进行术前膝外翻角度的测量。我们推荐使用“外科膝外翻”这个术语，它指的是在麻醉下于膝关节完全伸直位下施加内翻应力后残留的外翻角度。这种固定性外翻畸形决定了对确定的膝关节外侧软组织所需要松解的程度。

它可消除由外侧骨缺损、外侧软组织紧缩且“有伸展性”以及内侧软组织松弛等造成的畸形。McAuley等通过内侧入路完成手术的膝中，有22膝不需要进行任何外侧软组织松解。同样，Elkus等完成的42膝中，2膝不需要进行任何外侧松解。

很显然，这些无需进行外侧松解的膝关节通过MUA的方法就可以矫正其力线到正常中立位。本组病例中，每例膝关节的外翻角通过MUA的方法平均可矫正23%（0%~44%）。术前平均临床外翻角和外科外翻角分别为25.4°（11°~60°）和19.6°（5°~50°）。

本研究排除了通过MUA外翻角可以降至5°以下的病例。这种膝外翻的“弹性”特征是一种重要混淆因素，可能对外翻膝关节置换术后一些疗效指标的评价和对比产生影响。

文献报道，外翻畸形的膝关节无论是通过内侧还是外侧入路都能获得良好的手术效果和长期功能结果。但是无论采用何种入路，手术目标都是在不造成膝关节不稳定的前提下获得良好的胫股关节间隙平衡和最大程度的畸形矫正。

尽管有少数研究报道在松解ITB、TOP和LCL全部膝关节稳定性结构后仍可获得良好的长期疗效，但目前的普遍共识仍然是应该尽可能保留这些稳定性结构以预防术后早期或晚期不稳定，从而延长假体寿命。在一项针对例通过内侧入路进行手术的膝外翻病例术后平均8.2年的随访研究中，McAuley等发现LCL和TOP同时松解后的翻修风险增高了20倍。

他们建议保留其中1种或全部结构以保证假体的长期生存率。而采用本研究中的入路方式进行手术的30膝中，均至少保留1种后外侧稳定结构（图6）。本研究中对所有病例均作好了使用限制性膝关节假体的准备，但实际手术中使用这种假体的必要性并未升高。

在外侧入路中，我们把髂胫束和前外侧关节囊的松解作为手术暴露的一部分，在良好的视野下将病变的后外侧角翻转到前方。这样做的好处在于反而可允许进一步进行保守的软组织逐步松解。不少膝外翻畸形通常伴有胫骨外旋畸形，可通过松解ITB得到矫正，从而更好地改善外观。我们对软组织的松解方式与Boyer等首先松解ITB，然后松解其他结构的做法非常相似。他们报道对63例术前“固定性解剖外翻角”为14.7°的膝关节通过外侧入路在不进行TTO和股四头肌切开的情况下完成手术，术后平均随访7年时假体生存率高达%。

Apostolopoulos等对24例平均外翻角为23°的“严重膝外翻”畸形膝关节通过外侧入路进行合并TTO的TKA手术。所有病例均进行了TOP和LCL松解。术后平均随访11.5年，2膝存在残留外翻畸形，9膝出现内外方向的松弛，但无迟发性不稳定发生。本组病例术后平均随访5年时，有2膝分别出现8°和10°的轻度残留外翻角，但无晚期不稳定、假体松动或翻修病例。

人们所强调的外侧入路的缺点包括：对该手术入路不够熟悉、由于暴露不充分而需要行TTO以及对担心假体植入后关节外侧切口不易关闭。TTO的缺点包括手术时间的增加、骨质疏松病例在重新固定截骨骨瓣时较为困难、存在胫骨髁劈裂的风险、胫骨假体可能需要使用延长柄、术后疼痛加剧、术后康复缓慢且时间较长从而导致最终膝关节屈曲功能欠佳、骨折不愈合的风险、术后需要定期复查X线片直至截骨断端愈合以及总体费用增加。改良Keblish方法使人们意识到对“早期”外侧入路的反对可能并不正确。

我们所采用的外侧入路对膝关节的显露简单明了，学习曲线较短。这种方法不需要任何特殊的外科设备或新型器械。即使对于严重畸形的病例，也可以通过切开股四头肌将髌骨翻转或向内侧半脱位而达到满意的关节暴露。本组病例均无需进行TTO，且术中无任何病例发生胫骨结节撕脱。在畸形严重的膝关节病例中，这种手术入路可以非常容易地显露胫骨或股骨外侧需要植骨或以楔形垫片进行重建的骨质缺损。

术后在保持膝关节屈曲≥70°的情况下，所有外翻畸形膝关节的外侧切口均在无张力状态下得以缝合。在股骨假体和关节线水平，通过对LRC复合体进行冠状位上的“Z”字成形术完成关节腔的关闭。而在胫骨假体水平及以下，外侧软组织袖套也能很容易地关闭关节囊切口。根据外翻畸形的严重程度、髂胫束的紧张程度和胫骨旋转的矫正程度，在关闭切口时外侧袖套组织以及髂胫束可以部分或完全缝合至髌韧带。对于严重畸形病例，则将髌下脂肪垫-半月板组织瓣的外侧和内侧缘分别缝合到ITB袖套和髌韧带（图3）。

多项研究表明，内侧关节囊切开合并“外侧馅饼皮技术”的方法适用于＜20°的“临床膝外翻”畸形，而对于＞20°的膝外翻病例畸形矫正和临床效果均欠佳。采用内侧入路时外侧结构的显露不够彻底，因此难以进行连续性逐步松解。Nikolopoulos等在一项回顾性研究中对外翻膝病例分别通过内侧入路和结合TTO的外侧入路TKA进行了比较，术后随访7年以上，外侧入路组残留的外翻畸形比例为9%，而内侧入路组为32%。因此他们认为外侧入路可能更有利于膝外翻畸形的矫正。虽然馅饼皮技术有可能实现膜性结构（PLC和外侧支持带）的扩张，但对于带状结构（ITB）和绳索样结构（LCL和TOP）则可能无效。

Mihalko等在一项尸体膝关节实验性研究中发现，使用馅饼皮技术时，膝关节畸形的矫正主要是通过有效松解外侧副韧带而获得的。Clarke等的临床研究认为，馅饼皮技术毫无疑问会至少切断部分LCL。而通过外侧入路进行手术则可以避免馅饼皮技术对LCL无意的损伤。

内侧入路行TKA时，即使获得了良好的屈伸间隙平衡且假体力线恰当，但髌骨轨迹不良仍然是一个显著的问题。这也是我们对外翻畸形病例的处理由内侧入路转变为外侧入路的主要原因。有文献报道，接受初次TKA的“临床外翻”膝中，有30%~76%的病例进行了外侧支持带的松解（lateralreticularrelease，LRR）。外科外翻膝的LRR几率可能更高。采用外侧入路的方法可以完全消除髌骨轨迹不良的问题。在外侧入路中通过采用冠状位“Z”字成形术的“完全性”LRR，保持了股内侧肌完整性并使得伸膝机制自发性地回复其中心位置，从而引导髌骨在股骨假体滑车内平顺地滑动。

而采用内侧入路时，为了获得良好的髌骨轨迹，通常需要进行广泛的纵向全层LRR。这种“双重关节切开术”可能导致皮肤和软组织愈合的问题、髌骨缺血和骨折、术后疼痛增加、康复延迟和膝关节屈曲活动度降低等。改良的Keblish冠状“Z”字成形术是外侧支持带“Z”字延长术的一种更加广泛的形式，是由Larson等在年首先提出，后来被其他学者用于治疗髌骨外侧高压综合征引起的膝前痛。

膝外翻病例手术时采用外侧入路的优势在于，可获得广泛的外侧显露，同时避免TTO的相关并发症和技术难度。该手术入路合理有效，能满意地显露并处理病变结构，并可以逐步获得外侧软组织的良好松解。本研究的局限性在于病例数量较少且术后随访时间较短。导致病例数量较少的原因在一定程度上是因为外翻性膝关节炎的发病率较低，且本研究采用了严格的纳入标准。将来我们将对本研究中的病例继续进行随访以了解其长期疗效。

总之，改良Keblish方法是一种有效的外科技术，可保证术后获得良好的功能结果。对于需要行初次关节置换术的外翻性膝关节炎病例，通过不进行TTO的外侧支持带关节囊复合体冠状面“Z”字成形术和股四头肌切开的外侧入路，可获得充分的外科显露，逐步松解挛缩的外侧软组织结构，获得良好的髌骨轨迹并满意地关闭外侧关节腔。该手术入路术后中期功能效果良好，可用于严重的固定性膝外翻畸形病例，可保留外侧软组织稳定性，以维持假体的长期稳定性和生存率。

原英文名称：《EfficacyandMidTermResultsofLateralParapatellarApproachWithoutTibialTubercleOsteotomyforPrimaryTotalKneeArthroplastyinFixedValgusKnees》

引自：《TheJournalofArthroplastyCN》年2期

（陈达陈雷雷译，何伟校）