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本周三，医院（河南中医院）骨伤病诊疗中心骨病二科（1）诊室黄俊卿主任的诊室里，一位来自河南焦作孟州市的王姓患者，医院拍摄的右膝关节MRI（核磁共振成像），慕名找到黄俊卿主任。通过黄主任仔细、耐心的问诊，得知患者此次就医的目的：右膝关节疼痛3月余。患者自己描述；3月前无明显原因出现右膝关节疼痛，尤其是上下楼梯时疼痛加重，经休息症状缓解。医院、医院经关节腔注射玻璃酸钠注射液、口服药物、针灸、中药熏洗等保守治疗，效果不佳。描述完之后，黄俊卿主任对患者进行了体格检查、并观看MRI影像资料，最后做出的诊断是：右膝关节半月板损伤。在黄俊卿主任的再次询问下，患者回忆起2年前因不慎摔倒在地，右膝关节着地，即患者有明确的外伤史。可奇怪的是，为什么当时没有症状，而时隔2年后才出现不适呢？ 一、半月板的构造 半月板是2个月牙形的纤维软骨，位于膝关节胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，上面稍呈凹形，半月板损伤类型以便与股骨髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接。这样的结构恰好使股骨髁在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨髁与胫骨平台的稳定性增加。半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。 半月板边缘部较厚，与关节囊紧密连接，中心部薄，呈游离状态。内侧半月板呈“C”形，前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于胫骨髁间隆起和后十字韧带附着点之间，其外缘中部与内侧副韧带紧密相连。外侧半月板呈“O”形，其前角附着于前十字韧带附着点之前，后角附着于内侧半月板后角之前，其外缘与外侧副韧带不相连，其活动度较内侧半月板为大。 半月板可随着膝关节运动而有一定的移动，伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。半月板属纤维软骨，其本身无血液供应，其营养主要来自关节滑液，只有与关节囊相连的边级部分从滑膜得到一些血液供应。 二、半月板的作用 简单的说，半月板的功能即在于稳定膝关节，传布膝关节负荷力，促进关节内营养。正是由于半月板所起到的稳定载荷作用，才保证了膝关节长年负重运动而不致损伤。 1、承重 在不负重时，胫骨与股骨不接触，全由半月板衬垫两者之间。在负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而保护了软骨和全身关节。 如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，并将引起软骨退变。可以推断在半月板横裂时，半月板的承重功能完全丧失。这就要求我们在半月板部分切除时要尽量少切。 2、维持膝关节运动协调 半月板随着胫骨一起运动，内侧半月板较外侧半月板移位小，且半月板在膝关节屈伸过程中可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何形态的协调，从而维持膝关节运动协调。 3、维持稳定 半月板切除在前交叉韧带完整时，不引起胫骨前移，而在前交叉韧带断裂时，则引起更大程度的胫骨前移。 4、吸收震荡 有这样一些膝痛病人，关节镜检病理未发现任何异常情况，而其症状明显，后经检查发现其半月板吸收功能较差。 5、润滑关节半月板可将关节液均匀涂布于关节表面，使关节的摩擦系数大为减小。 三、半月板损伤的病因 半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。扭伤时膝关节屈曲程度愈大，则撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反。比如打篮球比赛时运球活人的急停急转动作，踢足球的转身射门动作等均可能导致半月板损伤。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成“交锁”。 半月板损伤可发生在半月板的前角、后角、中部或边缘部。损伤的形状可为横裂、纵裂、水平裂或不规则形，甚至破碎成关节内游离体。分类有：边缘撕裂，横行撕裂，纵行撕裂，水平撕裂以及前后角撕裂。严重创伤病例的，半月板，十字韧带和侧副韧带可同时损伤。 半月板损伤后，膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀。急性期由于难以做麦氏征等体格检查，膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要依据。也有半月板损伤，仅有酸痛感觉，疼痛感觉不明显。 四、半月板损伤的治疗 （一）保守治疗 对于半月板损伤的患者，磁共振信号显示1-2度损伤，无交锁、坎顿症状的患者，可行保守治疗，最重要的保守治疗方法就是制动，少负重行走，尤其是上下楼梯或者下蹲的动作少做，尽量别运动。这样制动，最好坚持三个月。可同时结合非甾体消炎药物口服。如三个月明显缓解，或无任何症状，且恢复日常活动或运动后仍然无不适症状，是为保守治疗成功，这些患者，可暂不手术。 （二）手术治疗 对于半月板损伤的患者，磁共振信号显示1-2度损伤，伴发交锁或者坎顿的患者，应尽快关节镜手术；对于不伴发交锁或坎顿的1-2度损伤患者，经过正规保守治疗三个月，仍然未能恢复甚至加重的患者，或者恢复运动后，仍然加重症状的患者，是为保守治疗失败。可行关节镜手术。 对于半月板损伤的患者，磁共振信号显示3度损伤，这部分半月板损伤一般均涉及到非血供区，由于其血供较差，一般均需手术治疗。 关节镜下微创手术。关节镜下清理手术，半月板缝合术或者半月板修整术，将膝关节内增生的滑膜、游离体等清理干净，将损伤的半月板缝合或者修整，可以减轻疼痛症状，延缓关节退变。 黄俊卿，骨病二科（整脊科）主任，教授，医学硕士，硕士生导师，河南中医药大学脊柱病研究所所长，首届世界手法医学与传统疗法名师。广西中医学院全日制研究生毕业，日本国立千葉大学研究生院研修结业。兼任中华中医药学会整脊分会副主任委员、世界手法医学联合会常务副主席、河南省中西医结合骨伤科专家疑难病会诊组成员兼秘书长，全国颈肩腰腿痛研究会常务理事、中华中医药学会针刀分会委员、中华中医药学会推拿分会委员、中华医学会疼痛分会软组织委员会常务理事，世界中医药联合会手法专业委员会理事，全国高校骨伤研究会常务理事，世界疼痛医师协会中国分会委员，国家“十一五”重点中医专科颈椎病专家组成员，国家“十二五”重点中医专科退行性腰椎滑脱症专家组副组长。全国中医药标准化项目《中医整脊科诊疗指南》评审专家委员会委员，全国整脊临床诊疗指南专家指导组成员，河南省中医骨伤科学会委员，河南省中西医结合学会骨伤科专业委员会常委兼秘书长、河南省中西医结合学会脊柱专业委员会常委、河南省中医风湿病学会委员，全国颈肩腰腿痛研究会河南省分会常务理事、郑州市中西医结合学会颈肩腰腿痛专业委员会委员。 先后师从于著名骨伤学家、广西中医学院原院长韦贵康教授，全国名老中医、广西中医药大学李桂文教授，国医大师班秀文教授，日本膝关节外科学会会长、日本柔道整復接骨医学会会长、千葉大学骨科教授守屋秀繁先生，脊柱外科学家、日本国立千葉大学医学部骨科教授高桥和久先生。 擅长诊治：颈肩腰腿痛、脊柱和脊柱相关疾病（颈性眩晕、脊源性心律失常、、颈性血压异常）、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、退行性腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、股骨头坏死、梨状肌损伤综合征、膝骨关节炎、骨质疏松症、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等。 坐诊时间：周三、周五全天。 坐诊地点：门诊后栋一楼骨科中心骨病二科1诊室 |
