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膝关节的稳定性主要靠膝关节内外一系列结构来维系，包括骨性结构、关节外结构以及关节内结构;骨性结构主要包括髌骨、股骨髁远端和胫骨髁；关节外结构中内外侧复合体被认为是膝关节主要稳定结构，内侧复合体由内侧副韧带(medialcollateralligament，MCL)、半膜肌、鹅足肌腱和后侧关节囊的后斜韧带部分构成，外侧复合体有外侧副韧带(lateralcollateralligamentLCL)、髂胫束、腘肌腱和股二头肌肌腱构成。关节内重要结构主要包括内、外侧半月板、前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)和后交叉韧带(posteriorcruciateligament，PCL)。其中，内、外侧副韧带(MCL、LCL)及前、后交叉韧带(ACL、PCL)为膝关节更为重要的韧带，膝关节多韧带损伤一般是指膝关节4个主要韧带中的2个或2个以上的韧带损伤，导致严重的膝关节不稳和功能障碍，常伴发血管、神经损伤，临床治疗相对复杂。 膝关节前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)急性断裂常合并膝关节内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)损伤。有文献报道,ACL断裂时合并内侧副韧带损伤的发生率可达80%[1]。这两根韧带联合损伤常由于膝关节过度外翻引起,同时还可能合并半月板的联合损伤。Maria[2]通过对急性ACL断裂合并膝内侧结构损伤时的受伤生物力学机制分析,认为ACL、MCL和内侧半月板(medialmeniscus,MM)联合损伤的机会较多。如果外翻暴力过大还可以造成后内侧结构的损伤导致膝关节前内侧旋转不稳。 目前对于前交叉韧带合并内侧副韧带损伤，在前交叉韧带重建术的同时，内侧副韧带损伤浅层损伤：“30°外翻应力试验（+）”采用保守治疗，深层损伤：“0°外翻应力试验（+）”采用手术修复治疗。内外侧半月板在膝关节的稳定性上起到协同作用，目前主张一期同时修复。 髌韧带损伤为膝关节损伤时股四头肌的强烈收缩导致的断裂，前交叉韧带同时合并髌韧带损伤的病历较为罕见。损伤机制可能为：挑起落地时身体重心后移,为了使身体平衡,股四头肌必然发生强力收缩,从而导致髌韧带断裂。此时由于惯性作用,身体重心继续急速下降,导致膝关节过度屈曲,髌韧带断裂后膝关节前方的稳定全落在前交叉韧带上,如果暴力继续,在膝关节过度屈曲位进一步导致前交叉韧带损伤。 手术时机的选择也存在争议，有学者认为急性期存在渗液的可能，有发生骨筋膜室综合征风险，增加了关节纤维化的发生概率。也有多项研究表明，早期手术获得了更好的关节功能。手术时机要根据血管、神经损伤情况、膝关节复位后稳定性、皮肤条件、全身情况、开放还是闭合等而定。目前临床上主张在伤后2～3周内早期对膝关节脱位合并多发韧带损伤的患者行手术治疗，可取得良好的效果。 病历报道 患者何XX，男性，26岁，入院前2周，踢球时扭伤右膝关节，查体：膝关节伸直：-5°，屈曲：°，内外关节间隙压痛（+），前抽屉试验（2+），Lachman试（2+），后抽屉试验（-），0°位外翻应力试验（2+），30°位外翻应力试验（3+），髌韧带胫骨附着部位压痛。 MRI检查提示： 诊断：右膝前交叉韧带断裂，内侧副韧带断裂（深层），内外侧半月板撕裂，髌韧带损伤。 损伤机制：跳起落地时股四头肌强力收缩同时合并膝关节外翻外旋损伤。 治疗计划：前交叉韧带重建（人工韧带），内侧副韧带重建（深层损伤，取对侧腘绳肌），髌韧带修复（锚钉），内外侧半月板修复。 关节镜下图片： 此例患者损伤时间为伤后2周，属于急性期，但存在明显前向及前内侧旋转不稳，患者年轻活动量较大，具有急性期手术指征。术中切开探查：右膝关节存在内侧副韧带深层及后斜韧带的损伤，故我们采用对侧自体腘绳肌腱重建损伤侧后内侧复合体，人工韧带重建前交叉韧带，恢复膝关节前向及旋转稳定性。髌韧带探查为部分损伤采用锚钉固定缝合修复，恢复患肢伸膝功能。同期修复半月板减少重建韧带的张力，进一步恢复关节的稳定性，减少远期韧带松弛和骨关节炎的发生。 参考文献： [1]FettoJF,MarshallJL.Medialcollateralligamentinjuriesoftheknee:arationalefortreatment.ClinOrthopRelatRes,,:-. [2]DeMariaM,BarbieraF,LoCastoA,etal.Biomechanicalcorrelationsoflesionsassociatedwithtraumaticdiseasesoftheanteriorcruciateligament.Analysiswithmagneticresonance.RadiologyMedicine,,91(6):-. 赞赏 |
