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（杭医院柴君雷穆中杰） 膝关节创伤性滑膜炎是骨科常见病，治疗不及时或治疗不当容易导致关节软骨受损，逐渐演变成骨关节炎。杭医院张玉柱教授从事中医骨伤临床工作50余年，对膝关节创伤性滑膜炎有独到的见解及丰富的治疗经验。本文对张玉柱教授治疗膝关节创伤性滑膜炎的经验进行了总结，现报告如下。 病因病机《素问·脉要精微论》载：“膝者，筋之府。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》载：“筋之总聚处则在于膝。”膝关节创伤性滑膜炎属于中医学“痹证”范畴，多由风寒湿三气杂合而成，其临床表现为“或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿”，其病理产物为积液。膝关节创伤性滑膜炎的病因病机较为复杂，可因膝部脉络受损、血溢脉外成瘀，瘀久化热，复感外邪，湿热相搏，终致湿热瘀闭；可因正气不足、脾肾亏虚、复感外邪而发病，致使津液、水湿停聚，筋脉失养、挛缩而致关节肿痛不利；病机为本虚标实。 治疗方法根据膝关节创伤性滑膜炎的病因病机，可以将其分为湿热阻络证、痰湿阻络证及脾失健运证3种类型，治疗方法以活血化瘀利湿、祛风消肿止痛为主，兼以补脾益气。 湿热阻络证湿性重浊、黏滞，易损伤阳气，可使脏腑气机升降失常，血溢脉外，阻滞经络关节，致使阳气不得输布，瘀久化热，从而形成湿热阻络证。临床常表现为膝关节局部红肿、重痛，得冷则舒，心中烦热，口渴、口苦，大便黏滞，小便赤热，舌苔黄腻，脉数或滑数。主要治疗方法为清热除湿通络、活血化瘀止痛。痰湿阻络证痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，痰得阳气煎熬而成，炼液为痰，其质稠浊；饮得阴气凝聚而成，聚水为饮，其质清稀。痰饮一旦形成，可随气流行，或停滞于经脉、或留滞于脏腑，阻滞气机，致使气血运行不畅，从而出现各种症状。《杂病源流犀烛》载：“痰饮……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰湿阻络证临床常表现为膝关节肿胀、屈伸不利，肌肤麻木不仁，肌肉酸楚，身重神疲，胸闷，纳呆，泛恶，舌苔白腻，脉沉、濡、缓。主要治疗方法为祛湿、通络、止痛。脾失健运证脾为后天之本，主运化，可以将饮食物转化为水谷精微，生成精、气、血、津液，供养脏腑、经络、四肢百骸。脾气健运，则四肢营养充足，活动有力；脾失健运，则四肢营养缺乏，可见倦怠无力，甚或痿废不用。《素问·阴阳应象大论》载：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生?胀。”脾失健运证临床常表现为膝关节肿胀，面黄肌瘦，四肢无力，舌质淡，舌苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。主要治疗方法为健脾、祛湿。分期用药根据膝关节创伤性滑膜炎的发病情况，可以将其分为急性期和慢性期2种类型。张玉柱教授认为，临床应注意分期治疗，辨证用药。 急性期急性发病者，多由跌打损伤引起，致使膝部血溢脉外，瘀血导致筋脉闭阻，不通则痛，同时瘀久化热，出现膝关节肿胀、疼痛等症状，治疗方法以活血化瘀止痛、祛风利湿通络为主。张玉柱教授常以桃红四物汤为基础方辨证加减用药，并认为药量宜重，因为此期以实证表现为主，“实者泻之”，大剂量的药物有利于祛除实邪。常用内服中药包括当归、红花、桃仁、水蛭、威灵仙、豨莶草、防己、木瓜、川芎、延胡索、白芍、川牛膝、泽兰、赤小豆、绵萆薢等。桃仁、红花为活血化瘀之要药，两者相须为用，再辅以具有破血逐瘀功效的水蛭，可以增强活血化瘀的作用；当归养血活血，白芍养血柔阴、缓急止痛，两者合用符合“治风先治血，血行风自灭”的治则；威灵仙辛散温通，能通行十二经，可以祛风湿、通络止痛；木瓜性温，可以益筋和血、醒脾祛湿除痹；豨莶草辛散苦燥，可以祛风除湿、通利关节；防己可以祛风除湿、清热止痛；川芎为“血中之气药”，与延胡索相须为用，可“行血中之气滞，气中之血滞”；泽兰、赤小豆、绵萆薢，可以利湿消肿；川牛膝可以活血通经，引火下行，是治疗膝关节疾病的常用引经药；上述药物合用，共奏活血化瘀止痛、祛风利湿通络的功效。若疼痛明显，可加用制川乌、蜈蚣、全蝎等，搜风通络、活血止痛；若寒邪偏盛，可加用淡附片、干姜、肉桂等，温阳散寒止痛；若热邪偏盛，可加用黄柏、土茯苓、牡丹皮等，清热凉血止痛。张玉柱教授认为，在内服上述中药的同时，可以外敷具有消肿止痛作用的金黄散（即明·陈实功《外科正宗》中的如意金黄散），以达到内外兼治的目的。此外，张玉柱教授认为此期应注意保持患膝制动，以2周左右为佳，在此期间可适当活动患侧踝关节，促进下肢血液循环，减轻患肢肿胀。慢性期慢性发病者，多由体虚日久，复感风寒湿邪所致；一般挟湿者居多，可使脏腑津液输布障碍，导致水湿停聚局部，从而出现关节肿胀、疼痛。《素问·刺法论》载：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》载：“邪之所凑，其气必虚。”南宋·严用和《济生方》载：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”慢性膝关节创伤性滑膜炎多累及脾、肾，治疗方法以补益脾肾、祛风除湿为主。张玉柱教授认为，根据“虚则补之”的原则，此期可采用独活寄生汤合参苓白术散加减，药量宜轻，避免药量过大伤及脾胃。常用内服中药包括独活、桑寄生、秦艽、肉桂、杜仲、牛膝、五加皮、当归、川芎、熟地黄、白芍、人参、白术、防己、威灵仙、甘草等。方中独活为君药，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，可以祛除下焦与筋骨间的风寒湿邪；秦艽为臣药，可以祛风湿，舒筋络而利关节；肉桂可以温经散寒、通利血脉；桑寄生、杜仲、牛膝、五加皮可以补益肝肾、强壮筋骨，且桑寄生还可祛风湿、牛膝还可活血以通利肢节筋脉；当归、川芎、熟地黄、白芍可以养血和血；人参、茯苓、白术可以健脾益气；威灵仙、防己可以祛风湿止痛；甘草可以调和诸药；全方共奏补益脾肾、祛风除湿的功效。若肾气虚弱，腰膝酸软乏力明显，可加用狗脊、鹿角等；若阳虚畏寒，关节疼痛明显，可加用淡附片、干姜等；若阴虚烦热，腰膝疼痛绵绵，可加用熟地黄、女贞子、龟甲等。张玉柱教授认为，在内服上述中药的同时，可以局部外敷百草伤膏（浙药制字Z，主要成分：生川乌、生草乌、冰片、醋没药、肉桂、樟脑、甘松、细辛、麝香、白芷、醋乳香、三棱等），增强活血理气止痛的作用。膏药在慢性病的治疗上有独特优势，膏药外治是对中药内治的良好补充，辅助外用膏药不仅可以减轻临床症状，还有利于提高患者的治疗依从性。文章来源：柴君雷,穆中杰.张玉柱教授治疗膝关节创伤性滑膜炎的经验[J].中医正骨,,32(4):72-74. |
